冯卫华

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。如果病程到慢性骨髓炎，很难彻底根治，患者全身症状虽然消失，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织和死骨病灶，在许多年内可间断出现感染急性发作，休息、抗生素治疗常常有效，根治一般需要彻底的外科清创和无效腔处理联合有效的抗生素治疗。慢性骨髓炎病人往往合并多发疾病、免疫缺陷，治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎有发生恶变风险，但发生率较低，在骨髓炎当中，严重的骨髓炎主要是指慢性骨髓炎，因慢性骨髓炎是个长期消耗性疾病，会导致病人各方面机能下降，在处理慢性骨髓炎中有很多难点，当然随着技术进步，现在也能够有效处理，取得良好效果。

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。如果病程到慢性骨髓炎后，很难彻底根治，患者全身症状虽然消失，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织和死骨病灶，在许多年内可间断出现感染急性发作，休息和抗生素治疗常有效，根治一般需要彻底外科手术清创、无效腔处理，联合有效抗生素治疗。慢性骨髓炎病人往往合并多发疾病、免疫缺陷，治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估，慢性骨髓炎有发生恶变风险，但发生率较低。

彻底清创是慢性骨髓炎治疗关键。现在骨大段切除术是根治骨髓炎理念，越来越被关注。术中形成的大段骨缺损可采用骨搬移术治疗。应用该技术治疗骨髓炎是治疗技术的一次革命，部分医院采用伊里扎洛夫环形外固定架，通过骨搬移治疗慢性骨髓炎大段骨缺损，取得良好疗效。其适应症是局部炎症感染蔓延骨干，大段骨被脓液侵蚀、浸泡出现缺血坏死，彻底清创不容易，感染不容易控制，大段病骨切除与彻底清创同时进行，在彻底清创基础上接着将感染骨干整段去除，慢性骨髓炎可以得到根治。

CT对慢性骨髓炎骨质破坏程度以及累及的软组织内气体、窦道有很好分辨率，能够显示死骨片。骨质破坏CT表现为局限骨密度降低区，边缘不规整，病灶内可见低密度脓液，也可见高密度死骨。骨皮质中段常与髓腔内破坏灶相邻，骨质增生硬化表现为骨皮质增厚，在干骺端低于骨松质和骨髓腔密度增高，骨小梁增粗和增多，慢性骨髓炎病因往往是死骨存在，恰恰CT能够准确反应死骨位置、大小，为术中定位以及开槽定位都能够起到很好的辅助作用，所以CT在慢性骨髓炎诊断中有很重要位置。

桡神经感觉支又称为桡神经浅支，主要管感觉。桡神经感觉支在前臂位置表浅，容易受到外部压迫，比如手表表带过紧或者手铐过紧，都可以导致桡神经浅支压迫产生相应症状，需要用力旋前、旋后或腕尺偏屈曲的重复性工作，比如使用螺丝刀、长时间用笔或打字是本病易患因素之一。前臂旋前时，肱桡肌和桡侧伸腕长肌腱，屈曲运动过程中，桡神经浅支受到牵拉，长此以往引起局部水肿或压迫，造成慢性神经压迫，产生桡神经浅支支配区域感觉障碍，表现以手背、虎口区域麻木为主，功能上不产生任何影响。

感染性骨不连病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止，如髓腔封闭、炎症吸收、伴有急性炎症，或者感染控制后仍发生骨不连，并发感染一般均存在窦道或者皮缺损、骨外露、骨折不愈合、有异常活动或肢体短缩畸形、肢体功能障碍。感染性骨不连，顾名思义骨不连、骨折不愈合，即肢体无法发挥其正常功能，骨干部位、关节部位不能起到骨骼的支撑作用，造成严重的肢体功能障碍，加上并发感染，对骨愈合相当于雪上加霜，使感染性骨不连的治疗非常棘手。感染性骨不连因为病程长，多次手术往往会造成皮肤缺损、骨头缺损，从而导致肢体短缩、肢体畸形。在治疗过程中还需要使用显微外科技术、外固定矫形技术治疗该疾病。

一旦术后发生感染，则有延迟愈合和骨不连的可能。慢性骨髓炎的危害不仅会延长治疗时间，还会对患者的日常生活、社会复归造成重大的影响，因此发生骨折手术后的急性感染，最重要的是早期诊断，尽早进行适当治疗。及时治疗骨折术后感染，不会发生骨坏死，但若不经适当治疗，复发率依然很高。原则上必须进行手术，不手术仅依靠抗生素，无法控制感染，会发展为慢性骨髓炎。一旦完全进入慢性化，可成为难治性骨髓炎，反复再发，复发的危险性高，非手术治疗困难。因此最好在没有进入慢性化之前，早期进行有效治疗。骨折等外伤性骨髓炎发生骨缺损，在有异常性呈现时可表现为假关节，需要进一步治疗。感染性骨不连的治疗，越早预后越好。

骨结核治疗是综合治疗，具体治疗方法有以下几种： 1、支持治疗：注意休息、加强营养； 2、抗结核药物治疗，根据患者年龄、病变播散和伴发症状决定使用药物和用药时间，可用多种药物联合应用，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。如果发生耐药，则需要用氟喹诺酮药物和阿米卡星、卡那霉素或卷曲霉素注射治疗，治疗时间为12-18个月，治疗不仅限于患者本人，患者家属及其密切接触者也要做好防护工作，一旦结核菌素试验阳性应考虑药物治疗，治疗时间比较长，需定期复查肝功，避免肝脏受到损害； 3、在抗结核药物控制下及时手术治疗，包括关节切开术、关节外骨病灶刮除植骨术、关节切除术、骨切除术、软组织脓肿切开引流术或切开术、关节融合术、截肢术。

急性血源性骨髓炎的典型症状为恶寒、发热、呕吐、呈败血症样发作等全身症状，体温高达39℃-40℃，局部出现持续性的剧烈疼痛，皮肤发热发红，自然病程可持续3-4周，脓肿穿破后疼痛立即减轻，体温逐渐下降形成窦道，病变转为慢性阶段。原发性亚急性骨髓炎起病隐匿，局部症状轻微，多无发热等全身症状，局部可出现轻微疼痛和不适，有时可见软组织轻 度肿胀，但无皮温增高和浅静脉扩张。继发性亚急性骨髓炎是急性期骨髓炎经过治疗病情好转后的阶段，症状减轻但未痊愈，局部肿胀、压痛，若有窦道经久不愈，慢性骨髓炎症状非急性发作，局部症状多而全身症状少。急性期表现为全身疼痛、寒战、发热、局部红肿、压痛、流脓，相对静止期反复发作，时好时坏，20年甚至40年等多年的窦道要警惕恶变的可能。

感染性骨不连是骨科最难治疗的疾病之一，因感染而阻碍骨愈合，骨愈合停止，直至无法实现骨愈合的状态。因此无论急性骨髓炎或慢性骨髓炎，均可由于骨切除而造成骨缺损，形成感染性骨不连；有时也可因为炎症骨吸收造成骨缺损，形成感染性骨不连。感染性骨不连的病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止的情况，或者伴有急性炎症、感染已经控制但仍存在骨不连的情况。其基本治疗策略为控制感染，术前进行X线、CT、磁共振检查，把握病变情况，决定切除范围，包括骨修复重建的方法，这些术前计划都非常重要。最终决定影响着在术中用肉眼确定的切除范围，这个判断必须熟练。一般清除后需无不良肉芽组织，直至可观察到出血。因此，感染性骨不连患者应到专门治疗骨髓炎的专科进行治疗。感染性骨不连的成因包括以下几种： 1、急性血源性骨髓炎：外伤感染或术后感染； 2、接骨板固定骨髓炎：髓内钉固定后骨髓炎，针道骨髓炎； 3、骨肿瘤术后感染； 4、感染性Charcot关节：先天性脊柱裂孔、骶尾部畸胎瘤等疾病因神经功能障碍、感觉减退、局部压疮、破溃深达骨质致骨坏死、骨吸收，形成感染性骨不连，甚者大段骨缺损； 5、全身和局部因素：全身因素包括高龄糖尿病、肝肾衰竭、慢性缺氧、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫抑制治疗等。 感染性骨不连形式各种各样，每一种形态的骨不连治疗方针有所不同。Muller将骨不连分为两种类型，第一种为血管丰富型及肥大型，骨折端富有活力，可产生明显的生物反应。一般分为以下几型：（1）象足形骨不连：主要由于骨折复位后固定不牢固，制动不充分或者负重过早所引起；（2）马蹄形骨不连：骨折端轻度肥大，骨痂很少，这是由于钢板和螺钉固定不牢固，有少量骨痂形成，但不足以连接骨折端，并且可能存在少量的硬化；（3）营养不良型骨不连：骨折端缺乏骨痂，主要发生在骨折端明显移位分离或内固定时骨折端未能准确对位。第二大类的骨不连是缺血性骨不连，也叫萎缩性骨不连，里面也分了几型，包括：（1）扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可于一端愈合，而另一端没有连接，主要见于钢板螺钉固定的胫骨；（2）粉碎性骨不连：存在一个或多个死骨片，无任何骨痂，多见于钢板断裂时；（3）缺损性骨不连：主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除的部分骨干；（4）萎缩性骨不连：中间骨片缺失，缺失区被瘢痕组织所填充，骨折端出现萎缩、骨质疏松。