冯卫华

小儿急性血源性骨髓炎常见于幼儿少年及青春早期，10岁以下的患者占80%，男女患者比例为4:1，男孩较多，多发于长骨的干骺端，胫骨、股骨发病率最高，其次为肱骨、桡骨及髂骨，最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，临床以高热、局部肿胀、剧痛为特征，早期因并发脓毒血症、败血症而威胁生命，晚期可因化脓感染而破坏骨及其他组织造成残疾，本病的发生与生活条件和卫生状况息息相关。急性血源性骨髓炎的症状表现为典型的恶寒、发热、呕吐，呈败血症样发作等全身症状，体温高达39℃-40℃，局部持续的剧烈疼痛，皮肤发热发红，自然病程持续3-4周，脓肿穿破后疼痛立即减轻，体温逐渐下降，形成窦道，病变转变为慢性阶段。该病的预后与早诊断、早治疗密切相关，一旦转入慢性阶段，骨质破坏会造成病理性骨折，且骨折难以愈合，对患者后期功能影响大，如前臂会出现旋转功能障碍，下肢会出现短缩畸形，出现跛行。

CT对慢性骨髓炎骨质破坏程度以及累及的软组织内气体、窦道有很好分辨率，能够显示死骨片。骨质破坏CT表现为局限骨密度降低区，边缘不规整，病灶内可见低密度脓液，也可见高密度死骨。骨皮质中段常与髓腔内破坏灶相邻，骨质增生硬化表现为骨皮质增厚，在干骺端低于骨松质和骨髓腔密度增高，骨小梁增粗和增多，慢性骨髓炎病因往往是死骨存在，恰恰CT能够准确反应死骨位置、大小，为术中定位以及开槽定位都能够起到很好的辅助作用，所以CT在慢性骨髓炎诊断中有很重要位置。

手指腱鞘巨细胞瘤是良性软组织肿瘤，在手部肿瘤中是第二位最常见的。这种肿瘤有多种不同名称，如局灶结节性滑膜炎、纤维性黄色瘤、色素沉着性绒毛结节性腱鞘炎，多生长在手指掌侧，手指背侧也不少见，容易侵犯桡侧三个手指远端指间关节周围。临床表现为实性结节、无压痛，放射平片上表现为软组织阴影，对邻近骨骼造成压挤。边缘性切除是治疗方法，复发率为5%-50%，目前没有手部腱鞘巨细胞瘤发生恶变的报道，但手部恶性腱鞘巨细胞瘤报道有许多，简而言之是有复发率，可以理解为有些病人发现较早，手术后有复发率；有些病人可能发现较晚，一发现就是恶性的。

神经卡压综合征是指周围神经在其行径中经过某些骨纤维隧道或跨越腱膜穿过筋膜处时，活动空间受到明显限制。当隧道、筋膜、腱膜由于各种原因狭窄、肥厚、粘连等，使经过该处的神经受压，长此下去可使神经功能包括传导功能障碍，严重者可变成永久性神经功能障碍，临床称为神经卡压综合征。临床中最常见的是腕管综合征、肘管综合征、尺管综合征。腕管综合征多见于50-60岁女性，与病人工作性质有关。肘管综合征、尺管综合征是一个概念，多见于男性农民、体力劳动者，往往出现的是手指发麻，过一段时间患者觉得没问题，后来发现肌肉萎缩，功能也随之产生障碍，这时才去就诊，所以大家认识到这个疾病，遇到手指发麻时要尽早去就医，以防引起功能损害。

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。如果病程到慢性骨髓炎，很难彻底根治，患者全身症状虽然消失，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织和死骨病灶，在许多年内可间断出现感染急性发作，休息、抗生素治疗常常有效，根治一般需要彻底的外科清创和无效腔处理联合有效的抗生素治疗。慢性骨髓炎病人往往合并多发疾病、免疫缺陷，治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎有发生恶变风险，但发生率较低，在骨髓炎当中，严重的骨髓炎主要是指慢性骨髓炎，因慢性骨髓炎是个长期消耗性疾病，会导致病人各方面机能下降，在处理慢性骨髓炎中有很多难点，当然随着技术进步，现在也能够有效处理，取得良好效果。

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。如果病程到慢性骨髓炎后，很难彻底根治，患者全身症状虽然消失，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织和死骨病灶，在许多年内可间断出现感染急性发作，休息和抗生素治疗常有效，根治一般需要彻底外科手术清创、无效腔处理，联合有效抗生素治疗。慢性骨髓炎病人往往合并多发疾病、免疫缺陷，治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估，慢性骨髓炎有发生恶变风险，但发生率较低。

急性血源性骨髓炎的典型症状为恶寒、发热、呕吐、呈败血症样发作等全身症状，体温高达39℃-40℃，局部出现持续性的剧烈疼痛，皮肤发热发红，自然病程可持续3-4周，脓肿穿破后疼痛立即减轻，体温逐渐下降形成窦道，病变转为慢性阶段。原发性亚急性骨髓炎起病隐匿，局部症状轻微，多无发热等全身症状，局部可出现轻微疼痛和不适，有时可见软组织轻 度肿胀，但无皮温增高和浅静脉扩张。继发性亚急性骨髓炎是急性期骨髓炎经过治疗病情好转后的阶段，症状减轻但未痊愈，局部肿胀、压痛，若有窦道经久不愈，慢性骨髓炎症状非急性发作，局部症状多而全身症状少。急性期表现为全身疼痛、寒战、发热、局部红肿、压痛、流脓，相对静止期反复发作，时好时坏，20年甚至40年等多年的窦道要警惕恶变的可能。

感染性骨不连病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止，如髓腔封闭、炎症吸收、伴有急性炎症，或者感染控制后仍发生骨不连，并发感染一般均存在窦道或者皮缺损、骨外露、骨折不愈合、有异常活动或肢体短缩畸形、肢体功能障碍。感染性骨不连，顾名思义骨不连、骨折不愈合，即肢体无法发挥其正常功能，骨干部位、关节部位不能起到骨骼的支撑作用，造成严重的肢体功能障碍，加上并发感染，对骨愈合相当于雪上加霜，使感染性骨不连的治疗非常棘手。感染性骨不连因为病程长，多次手术往往会造成皮肤缺损、骨头缺损，从而导致肢体短缩、肢体畸形。在治疗过程中还需要使用显微外科技术、外固定矫形技术治疗该疾病。

一旦术后发生感染，则有延迟愈合和骨不连的可能。慢性骨髓炎的危害不仅会延长治疗时间，还会对患者的日常生活、社会复归造成重大的影响，因此发生骨折手术后的急性感染，最重要的是早期诊断，尽早进行适当治疗。及时治疗骨折术后感染，不会发生骨坏死，但若不经适当治疗，复发率依然很高。原则上必须进行手术，不手术仅依靠抗生素，无法控制感染，会发展为慢性骨髓炎。一旦完全进入慢性化，可成为难治性骨髓炎，反复再发，复发的危险性高，非手术治疗困难。因此最好在没有进入慢性化之前，早期进行有效治疗。骨折等外伤性骨髓炎发生骨缺损，在有异常性呈现时可表现为假关节，需要进一步治疗。感染性骨不连的治疗，越早预后越好。

感染性骨不连是骨科最难治疗的疾病之一，因感染而阻碍骨愈合，骨愈合停止，直至无法实现骨愈合的状态。因此无论急性骨髓炎或慢性骨髓炎，均可由于骨切除而造成骨缺损，形成感染性骨不连；有时也可因为炎症骨吸收造成骨缺损，形成感染性骨不连。感染性骨不连的病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止的情况，或者伴有急性炎症、感染已经控制但仍存在骨不连的情况。其基本治疗策略为控制感染，术前进行X线、CT、磁共振检查，把握病变情况，决定切除范围，包括骨修复重建的方法，这些术前计划都非常重要。最终决定影响着在术中用肉眼确定的切除范围，这个判断必须熟练。一般清除后需无不良肉芽组织，直至可观察到出血。因此，感染性骨不连患者应到专门治疗骨髓炎的专科进行治疗。感染性骨不连的成因包括以下几种： 1、急性血源性骨髓炎：外伤感染或术后感染； 2、接骨板固定骨髓炎：髓内钉固定后骨髓炎，针道骨髓炎； 3、骨肿瘤术后感染； 4、感染性Charcot关节：先天性脊柱裂孔、骶尾部畸胎瘤等疾病因神经功能障碍、感觉减退、局部压疮、破溃深达骨质致骨坏死、骨吸收，形成感染性骨不连，甚者大段骨缺损； 5、全身和局部因素：全身因素包括高龄糖尿病、肝肾衰竭、慢性缺氧、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫抑制治疗等。 感染性骨不连形式各种各样，每一种形态的骨不连治疗方针有所不同。Muller将骨不连分为两种类型，第一种为血管丰富型及肥大型，骨折端富有活力，可产生明显的生物反应。一般分为以下几型：（1）象足形骨不连：主要由于骨折复位后固定不牢固，制动不充分或者负重过早所引起；（2）马蹄形骨不连：骨折端轻度肥大，骨痂很少，这是由于钢板和螺钉固定不牢固，有少量骨痂形成，但不足以连接骨折端，并且可能存在少量的硬化；（3）营养不良型骨不连：骨折端缺乏骨痂，主要发生在骨折端明显移位分离或内固定时骨折端未能准确对位。第二大类的骨不连是缺血性骨不连，也叫萎缩性骨不连，里面也分了几型，包括：（1）扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可于一端愈合，而另一端没有连接，主要见于钢板螺钉固定的胫骨；（2）粉碎性骨不连：存在一个或多个死骨片，无任何骨痂，多见于钢板断裂时；（3）缺损性骨不连：主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除的部分骨干；（4）萎缩性骨不连：中间骨片缺失，缺失区被瘢痕组织所填充，骨折端出现萎缩、骨质疏松。