内痔

痔疮分内痔、外痔、混合痔。内痔发生于齿状线以上的痔疮，基本结构是一些曲张的静脉团。外面被覆有黏膜，里面除了静脉、动脉，还有动静脉吻合支、结缔组织等。因其基本结构关系，内痔含有血管。早期内痔可以没有任何症状，晚期因为内痔膨胀、黏膜损伤或者破裂会出现出血、脱出、疼痛、肛门潮湿。 内痔出血因出血组织结构不同而表现不同。如果是内痔团曲张静脉出血。表现为缓慢流出新鲜或暗红色血，可以附着在大便表面，或者掺杂在大便之中，表现为无痛性便血。如果是内痔团动脉出血，因为动脉搏动性，表现为喷出性喷血，所以内痔喷血可以喷到周便池上等。如果动静脉吻合支出血，血色常较红，颜色较鲜红，而内痔静脉系统出血为暗红色，结成血块，而动静脉吻合支出血没有血块，可以进行鉴别。

内痔患者应该注意以下几个方面： 1、避免进食辛辣刺激食物，少饮酒，内痔是静脉曲张团块，容易受到刺激，导致血管扩张，加快内痔生长速度，因此饮食上建议避免辛辣食物、酒精； 2、平时避免久蹲、久坐，由于肛门静脉回流受阻，又无静脉瓣，血液容易淤积在内痔痔核里，如果久蹲、久坐会使静脉曲张越来越严重，痔核越来越大； 3、保持大便通畅，如果大便过干、过硬或者过稀，均会对痔核造成不良刺激。大便过硬时患者排便会特别用力，痔核静脉曲张团会越来越大。如果大便过稀，酸碱度变化后会对痔核造成不良刺激，故成形软便最好。

外痔肉球消除的时间，通常与治疗方法以及治疗效果有密切关系。如果治疗有效且饮食控制良好，肉球在进行内科调整后的10-14天可以减小或消失。痔疮是较为常见的肛周疾病，导致痔疮的原因通常与腹腔压力增高或者与盆底筋膜松弛有关。如果出现病理、生理改变，患者容易造成盆腔内的静脉回流障碍，使直肠、肛管部位黏膜的静脉出现曲张，形成曲张静脉团即为痔疮。如果静脉团在齿状线以上，称为内痔，如果在齿状线以下，称为外痔。由于外痔更靠近肛门，当痔核较大时，在肛门处可摸到质地较软的肉球，如果外痔还能够形成血栓，通常被称为血栓性痔。除包块外，按压时还会摸到明显硬结及疼痛感。只要控制饮食且配合应用痔疮类药物，痔核多数可在治疗后的10-14天消失，血栓性痔也能够完全消失。

很多病人大便干燥，大便之后擦带血，或者大便上沾有血，十分紧张。该现象可见于以下情况： 1、痔疮：主要是内痔出血。在排便时因为大便干结，引起黏膜出血，主要是鲜红色的血，与大便混在一起，或者用纸擦有血，不伴肛门疼痛； 2、肛裂：尤其大便干燥之后，肛裂加重，出血可能更多，呈鲜红色血，同时伴肛门撕裂样疼痛，有时疼痛时间很长； 3、肠道出血：大便干燥后出现肠道内的出血，比如息肉出血、肿瘤出血，但是血色偏暗红或表面伴有少许黏液； 如果出现以上问题，建议病人及早做电子结肠镜，以除外结肠疾患，避免病情延误，影响治疗。

讲解医师：黄林峰  （主任医师）
就职单位：淄博市中西医结合医院肛肠科
关于内痔的治疗问题，因为内痔要分四期，一期、二期、三期和四期。第一期治疗就是药物治疗，可以口服迈之灵，使用肛泰栓和龙珠软膏，避免辛辣刺激的食物，不要久站、久蹲和久坐，不要吸烟、喝酒。二期治疗可以采用一些其他治疗办法和注意事项，同时可以采用消痔灵注射术。第三期和四期是绝对的手术治疗，保守治疗只能缓解临床症状，不能治愈，这时候出血量比较多，同时有痔环的脱出。传统的治疗办法就是内痔结扎术，可以配合内痔的注射术。当然，现在有好多比较高端的手术方式，如PPH手术、TST手术等等。

内痔的脱出初期还纳是比较容易塞回去的。如果脱出的时间比较长，局部的血液循环会就比较发生障碍，表现为静脉回流受阻，此时动脉仍然会持续注入血液，这时候脱出的痔核部分就会发生到静脉的曲张，甚至血栓的形成，同时体积也会增大。这时肛门会因为疼痛而痉挛收缩，致使脱出去内痔的痔核无法还纳而发生嵌顿或者坏死，包括有些可能感染、化脓、溃破的，这样子会形成恶性循环，所以在内痔脱出的时候，应该及时将它还纳。内痔脱出的时候，可以采用侧卧位，将涂有少量油膏的纱布贴在内痔上，同时用手掌按着纱布揉动，内痔就可逐步的回缩到肛门里头。同时并拢双腿使肛门周围的组织紧贴，能使痔核还纳到肛门内。如果还纳困难，可以在温水中坐浴，让这个肛门有所松弛，有利于还纳。脱出是内痔最常见的症状，为了避免反复的脱出。内痔的病人，应该注意调理饮食，预防便秘，因为便秘会增加腹压，加重脱肛和内痔脱出的病情。同时应当适量增加杂粮的摄入，日常再搭配多纤维的蔬菜，日常生活中要避免久坐，建议经常做提肛运动，以提高肛门括约肌的弹性，预防复发。

痔患者需要做以下检查： 1、问诊：问出血的性状、特征、频率，排便和血是否分开、排便习惯有否改变、病情发展速度等。通过问诊鉴别筛选肿瘤，直肠肿瘤亦伴随出血，但有不同表现，有直肠刺激的症状； 2、肛门指诊：医生手指在患者肛门内7-8cm处能否触及肿瘤物； 3、肛门镜：观察痔的形态改变。 4、排便的典型改变：患者可在排便后拍照，向医生咨询； 5、结肠镜检查：若怀疑肿瘤，临床无法确诊，可通过结肠镜检查确诊。

混合痔指的是直肠下段的血管性沉淀，病理性扩张或增生，于齿状线下曲张的痔下静脉丛，发病率高，在肛肠疾病的发病率中占83.8%，而女性在混合痔里又占了70%，男性占了30%。现在生活节奏快，生活习惯不好，造成了混合痔以成倍的速度增加。混合痔的临床表现包括疼痛、痔核的脱出、出血、肛周瘙痒或湿疹。 1、疼痛：一般混合痔的内痔不会疼痛，但是它反复脱出，炎症刺激造成了痔下静脉丛的扩张、迂曲、水肿，出现循环障碍就会出现疼痛； 2、出血：一些患者大便反复刺激摩擦会出现团块破溃，出现便血； 3、痔核脱出：起初在痔疮不很严重的情况下，在解便的过程中，肿块脱出以后会自行缓解，但是没有干预，没有治疗的时候，它会越来越重，最终发展到痔块脱出，不能自行还纳，会卡压在括约肌以下的部分引起水肿，引起疼痛； 经常性的肿物脱出会造成直肠黏膜黏液的大量渗出，黏液的大量渗出侵蚀肛周的皮肤，会形成瘙痒或者形成湿疹。 混合痔的病因具体如下： 1、经常性的久坐久立，造成了直肠下段的静脉回流障碍，静脉回流障碍会造成静脉迂曲、扩张，形成团块； 2、经常性的食用辛辣刺激性的食物，会明显影响到排便，直肠下段会经常受到刺激，引起循环障碍； 3、老年人的盆底肌肉松弛以后会引起直肠下段的脱垂，也可以引起混合痔； 4、肛周炎症反复刺激会引起水肿，引起静脉的曲张，形成团块。 混合痔需观察肛周的情况，有无皮赘的形成，通过指诊触摸齿状线，周围有无柔软的包块，指套有无染血，以诊断混合痔。第二个混合痔的检查就是肛门镜检，肛门镜检查有两种方式，第一个是电子肛门镜，了解直肠下段的病变情况，第二种就是肠镜检查。肠镜检查相对较好，能明确患者出血的部位，排除结直肠肿瘤的可能性。 混合痔的治疗原则为没有症状的痔不需要治、有症状的痔解决症状、首先是保守治疗，保守治疗不成功才考虑手术治疗。保守治疗包括饮食习惯和生活习惯的指导，少吃辛辣刺激性的食物，保持大便通畅。局部使用药物再加上坐浴，多数的患者疼痛、出血或者肿物脱出的症状会明显的改善。如果经过规范的保守治疗以后，这些患者的症状不能够改善，才到最后一步手术治疗，如外剥内扎术、套扎术、圈套法、PPH治疗的方式。 混合痔的注意事项包括： 1、忌久坐久立，以保证直肠下段的血管压力始终不是最重的，不会造成曲张； 2、经常做提肛的动作，人为的让肛门出现收缩、扩张，这样会锻炼盆底肌、括约肌，使肌肉发达能够衬托住直肠下段的肛垫，不会让它出现脱垂； 3、忌辛辣刺激性饮食，多数情况要吃清淡的多纤维食物，保持大便通畅。 在这个过程中如果做了手术，除了以上的因素之外，还要定时换药，养成定时排便的习惯。

正常大便为黄褐色软便，如大便带血可能为疾病或并发症。带血最常见的原因有以下几点： 1、痔疮，如内痔、外痔会引起大便带血。但血液通常只附着在大便表面，不会跟大便混合在一起； 2、较常见的原因是结肠和直肠炎症，可以是单纯结肠炎、直肠炎，也可以是自身免疫病造成的炎性肠病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病，还有其它不常见的炎性肠病； 3、结直肠肿瘤通常开始不会有任何症状，是便中带血和排便习惯改变； 4、结肠或小肠黏膜缺血，或小肠血管发育异常等会导致大便带血。这种情况通常要留便常规检查，必要时还要做结肠镜检查，看出血原因。

混合痔无最佳的治疗方法，只有最恰当的治疗方法。根据每个人混合痔的具体情况，采取具体的手术方式。对于混合痔的治疗，要采取个体化的治疗方式，比较大的痔要积极的手术治疗，再根据具体情况，采取具体的手术方式。如果没有伴随症状，痔疮比较小则不需治疗，具体分析如下：1、外痔部分并非较为突出，主要是内痔部分，此时采取痔上黏膜环切术效果比较好；2、如果混合痣以外痔为主，内痔为辅的状态，采取传统的外剥内扎术效果比较好；3、外痔部分和内痔部分差不多，各占一半，此时可能采取套扎，或者是痔上黏膜切除术的方式。医生需要注意患者外痔的还纳情况，如果外痔明显缩小，此时可能不需要处理外痔。如果混合痔在肛门的一小部分，此时没有伴随症状，可能不需要治疗。