先天性肾上腺皮

两性畸形现阶段称为性别发育异常。性别分配目前为DSD，即性别发育异常处理中最具挑战性项目。需考虑因素包括诊断内、外生殖器情况，阴茎发育情况，有无子宫、输卵管及性心理特征、手术选择，需选择男性化手术或女性化手术、终身激素替代治疗可能性及潜在生育能力、有无可能生育、性功能以及社会、家庭、文化因素等。46XX性别发育异常中，最常见先天性肾上腺皮质增生症，90%以上性别分配为女性。 性腺既有卵巢又有睾丸的性别发育异常，应基于性腺分化情况，考虑潜在生育可能、生殖管道发育情况分配性别。46XY性别发育异常，性别分配最具挑战性。如存在完全性雄激素不敏感综合征，应分配为女性；部分阴茎较小或部分完全性雄激素不敏感综合征患儿，无论如何分配性别，均可能出现成年后满意度较差情况。

部分两性畸形可以治愈，具体如下： 1、基因突变：性腺在胎儿6-7周时为双能干细胞，既可以向女性分化，又可以向男性分化，分化基因异常引起两性畸形治疗比较困难； 2、先天性肾上腺皮质增生症或酶缺乏：患者经过酶替代等适当治疗可以被治愈，如21-羟化酶缺乏的孩子，尤其是出现男性化表现的女孩，经过治疗可以完全治愈，内外生殖器、心理性别、社会抚养性别统一，长大以后可以结婚生子。 两性畸形相对比较严重，要根据病因、发病机制判断预后，部分患者能被治愈。

中枢性性早熟，治疗目的是控制性腺发育速度、避免月经初潮、制骨龄发育，对改善儿童最终身高有好处，同时需预防儿童有心理发育问题。在治疗方面首先是病因治疗，如果中枢性性早熟，因为肿瘤引起，治疗跟其它肿瘤一样，包括手术治疗、放射治疗和化疗。如果是因甲状腺功能低下引起，可以口服甲状腺素片改善甲状腺功能。如果是先天性肾上腺皮质增生症引起，可以口服肾上腺皮质激素进行治疗。 在性早熟药物治疗方面，主要用促性腺激素释放激素类似物进行治疗，包括亮丙瑞林、曲普瑞林等。如果是周围性性早熟，也就是假性性早熟，可以通过饮食调整和控制以及加强运动，再加上生活规律，观察性早熟进程，如果性早熟进展快，可以做进一步治疗。

性早熟指男孩在9岁之前，女孩8岁之前提前出现发育。性早熟分为中枢性性早熟和外周性性早熟，中枢性性早熟是指控制整个性腺发育中枢，即下丘脑–垂体–性腺轴启动，发生程序性性发育。外周性性早熟是除外中枢启动所引起的，其它原因导致体内性激素水平增高，导致第二性征发育。 外周性性早熟最常见由病理原因引起，比如女孩卵巢囊肿导致雌激素分泌过高，导致第二性征过早出现。男孩先天性肾上腺皮质增生症或睾丸肿瘤，导致体内性激素水平增高，引起第二性征过早发育。对于外周性性早熟，应寻找有无病理方面的问题。

男性性早熟常见于9岁以下的孩子出现第二性征的发育，并且性激素水平超出青春期前的水平，同时伴有相应性器官的发育。初期临床表现为睾丸增大、阴茎增粗、变长，以及出现阴毛、胡须、变声等情况。若洗漱时发现孩子存在变声或者喉结，应及时到医院就诊。男性性早熟较大部分存在病理性，如出现中枢神经系统肿瘤，或者先天性肾上腺皮质增生症等病理性疾病。所以应及时寻找病因，避免延误病情或出现病情进展。

多囊卵巢医学称为多囊卵巢综合征，属于排除性诊断，目前临床多采用鹿特丹标准进行判定，具体如下： 1、稀发排卵或无排卵； 2、高雄激素临床表现，如痤疮、多毛或存在高雄激素血症，性激素检测中雄激素高于正常值； 3、B超检查发现一侧或双侧卵巢内直径为2-9mm的卵泡≥12个，或卵巢体积＞10cm。 以上三项中如果两项符合，同时排除其它存在高雄激素原因，例如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素肿瘤后可诊断。如果女性符合以上诊断，可以及时就诊于内分泌科或生殖中心进行及时治疗。

新生儿足底血筛查指新生儿出生3天在充分母乳喂养后进行足跟血采血检查，将血滴在特殊滤纸，再将血片送到新生儿疾病筛查中心进行检测。目前国内进行新生儿疾病筛查项目主要有以下四项： 1、G6PD酶缺乏，即筛查有无蚕豆病； 2、先天性肾上腺皮质增生症筛查； 3、苯丙酮尿症筛查； 4、先天性甲状腺功能低下筛查。 足底血滤纸片检查基本为以上疾病初筛。由于各种原因如早产、低出生体重儿、提前出院等没有及时采血进行筛查，最迟不应超过出生后20天进行新生儿疾病筛查。新生儿疾病筛查属于我国法律规定，每一个活产新生儿都必须进行检查。费用可以纳入医保，对于相关疾病早期发现存在重要意义。

讲解医师：马健  （主治医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院小儿外科
先天性肾上腺皮质增生症治疗的原则是：纠正肾上腺皮质激素缺乏，维持正常生理代谢；抑制男性化，促进正常的生长发育。一、及时纠正水电解质紊乱，静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒则用0.45%氯化钠和碳酸氢钠溶液，忌用含钾溶液。重症失盐型需静脉滴注氢化可的松。若低钠和脱水不易纠正，则可肌注醋酸脱氧皮质酮。脱水纠正后，糖皮质激素改为口服并长期维持，同时口服氯化钠，其量可根据病情适当调整。二、长期治疗，糖皮质激素和盐皮质激素可改善男性化、性早熟等症状，保证患儿正常的生长发育过程。在皮质激素的治疗过程中，应注意监测类固醇。三、手术治疗，男性患儿无需手术治疗，女性假两性畸形患儿易在6个月至1岁，行阴蒂部分切除或矫形术。

讲解医师：于姗  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院内分泌科
先天性肾上腺皮质增生，是一类常染色体隐性遗传病，是由于皮质醇激素合成过程中，某些酶先天性缺陷，导致复返引起的ACTH增多。ACTH增多可以导致肾上腺皮质增生并且分泌过多的肾上腺皮质激素。这就是它的发病原理，治疗上我们应该做到早期诊断、早期治疗。一般对症治疗，及时纠正由于肾上腺皮质功能紊乱导致的水电解质平衡的紊乱。长期治疗可以给予糖皮质激素或者是盐皮质激素治疗，它的主要治疗目的是抑制ACTH的释放，改善生长发育状态。可以对有特殊情况的患者给予手术治疗，主要是针对女性的两性畸形这样的情况。

肾上腺疾病从宏观上可分为激素分泌过少及激素分泌过多。激素分泌过少，患者常无高血压等症状，主要表现为精神及身体的发育异常。激素分泌过多，患者常出现高血压等症状，患者的主要病因如下： 1、醛固酮增多症：患者可表现为高血压及低血钾等症状； 2、皮质醇增多症：患者可出现向心性肥胖； 3、肾上腺髓质病变，亦称为嗜铬细胞瘤； 4、先天性肾上腺皮质增生：由遗传因素导致，多数患者年龄较小。