傅海东

肾病综合征治疗方法主要是激素治疗，儿童初发的肾病综合征激素治疗分为诱导缓解阶段和巩固维持阶段。诱导缓解阶段应用足量泼尼松，尿蛋白转阴后改为早晨一顿服，一般需4-8周。巩固维持阶段泼尼松一般为隔天一顿服，维持4-6周，逐渐减量，总疗程9-12个月。如果反复复发或激素耐药，需要加用其它免疫抑制剂治疗，辅助治疗较为重要，不宜长时间卧床，以免血栓形成。 水肿、高血压时应该限盐，适当限水，待症状缓解、恢复正常后正常饮食，勿长时间忌盐，建议给予低脂肪、高纤维素、优质蛋白饮食。大部分轻度水肿不需要利尿剂，无明显循环血容量减少的患者可以口服或静脉使用利尿剂。如果没有抗凝禁忌症，可常规给予抗凝治疗，常用双嘧达莫，此外还需要补充维生素D、钙等。

IgA肾炎一般指IgA肾病，目前多为针对临床主要表现和肾脏病理变化采用多药联合，即鸡尾酒式治疗，低毒性、长疗程，一般治疗1-2年以上。主要药物包括肾上腺皮质激素，即激素和多种免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂、鱼油以及抗凝药物，目的是抑制异常免疫反应、清除免疫复合物、修复肾脏损害、延缓疾病进展。 对症治疗包括降压、利尿，因为疾病个体差异明显，临床表现以及肾脏病理轻重差别较大。部分患者可仅表现为血尿，部分患者发病即为肾衰竭，因此治疗需要个体化。IgA肾病可能反复发作，不能因为病情的暂时缓解放松警惕。IgA肾病还存在慢性进展的特点，需要长期随访，定期监测尿常规、肾功能指标，呼吸道感染可能加重疾病进展，可能在感冒后、劳累后出现肉眼血尿，因此需要预防感染，避免过度劳累。

狼疮性肾炎分为多种类型，轻重相差较大，不能一概而论，但狼疮性肾炎相对较严重。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的肾脏损害，是系统性红斑狼疮最常见和最重要的并发症，同时是影响患儿预后的重要因素。狼疮性肾炎表现较多样，从无任何症状的血尿、蛋白尿到严重的肾病综合征，到肾功能损害的急进性肾炎不等。诊断狼疮性肾炎后一般都要求进行肾脏穿刺检查，明确病理情况，病理是疾病轻重程度的重要指标。 部分表现较轻，仅存在少量血尿，但病情较重，需要引起重视，尽早进行肾穿刺。狼疮性肾炎病情不是一成不变，大部分经过积极治疗病情可好转，但部分患者病情无法控制，会进入肾衰竭。部分患者病情早期较轻微，但经过一段时间后逐渐或突然间加重，需要定期监测，不能掉以轻心。狼疮性肾炎是一个长期过程，需要坚持用药、规律随访，切忌治疗好转后停药或停止就诊，避免出现危险影响到最终的预后。

狼疮性肾炎是一种高度异质性疾病，需要根据病情的轻重程度、儿童生长发育特点，结合肾脏病理类型，制定个体化的治疗方案。治疗分为两个阶段，即诱导缓解和维持治疗，诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病缓解，治疗药物主要为激素与免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素、利妥昔单抗等。维持治疗阶段可用泼尼松，维持期至少3年。 其它一般治疗也较为重要，如羟氯喹不良反应少，但由于其有视网膜的毒性作用，在用药前和用药后每3个月都要定期进行眼科检查，包括视敏度、眼底、视野等。此外，需要控制高血压和尿蛋白，一般可用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂，如依那普利、苯那普利等，还需补充维生素D、钙等，注意激素和药物的副作用，定期监测血、尿指标。

肾小球肾炎分为急性与慢性，儿童急性肾小球肾炎大部分可以治愈。儿童急性肾小球肾炎主要是指急性链球菌感染后肾小球肾炎，是一种自限性疾病。存在链球菌感染时可以使用抗生素治疗，少尿、水肿明显时需要利尿，有高血压需要降压。大部分患者经过2周左右的卧床休息后可恢复，浮肿消退，血压正常。但尿常规中红细胞可能长期存在，有时可以达到1年。少部分患者合并严重并发症，如严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭等。此类情况治疗时间较长，恢复较慢，个别患者病情持续进展，表现为急进性肾小球肾炎，预后较差。 总体而言，95%的急性链球菌感染后肾小球肾炎病例能够完全恢复，＜5%的病例可能存在持续尿异常。慢性肾小球肾炎病情相对较复杂，大部分患者存在长期血尿和(或)蛋白尿，病情可能持续不变或缓慢进展，需要长期随访观察，少部分患者可能还会进展至终末期肾病需要透析治疗。因此，肾小球肾炎应该进行区分急性还是慢性，急性肾小球肾炎大部分预后较好，慢性肾小球肾炎需要长期随访观察。

儿童急性肾小球肾炎的护理分为急性期和非急性期，急性期在医院内，家长需要注意患儿尿量是否减少、排尿次数、每次尿量、是否有血压升高、是否有头痛、呕吐、气急、视物模糊。患儿出院后，家长应观察尿量，并做简单记录，定期测量血压、查肾功能。 饮食方面，急性期会有浮肿、少尿，应该低盐饮食。病情缓解后，不能长期低盐饮食。运动方面，急性期要卧床休息；病情缓解后逐步下床活动、逐步恢复体力活动或上学。需要相关检查确定何时能下床活动、何时上学、何时恢复正常体力活动。

急性肾小管坏死的治疗较专业，需要住院治疗，以对症治疗和防治并发症为主，包括非透析治疗和透析治疗。非透析治疗主要包括去除诱因和合理使用糖皮质激素，具体包括支持治疗、药物治疗、营养治疗。急性肾小管坏死主要诱因有低血压、脓毒血症、肌肉坏死、肾毒性的药物如氨基糖苷类、两性霉素B、环孢素等。 急性肾小管坏死治疗缺乏特异性，可以进行适当支持治疗，应观察尿量、体重和血压变化，保持容量平衡，纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，加强营养治疗，避免感染。避免对急性肾小管坏死患者应用解热镇痛类抗炎药、肾毒性抗菌药物和造影剂等加重肾损害药物。维持正常血流动力学和肾灌注是急性肾小管坏死患者治疗成功的关键。合并严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒和容量负荷过重，对利尿剂治疗无效的患者，应该进行透析治疗。

蛋白尿基本无颜色变化，也无特殊气味，但尿中可出现泡沫，具体如下： 1、首先需要观察尿中有无泡沫，泡沫大小及持续时间。一般尿中出现细小的、长时间不消失的泡沫，应注意可能存在蛋白质，尿中出现较大、很快消失的泡沫往往不一定是蛋白引起； 2、进行进一步检查，如尿常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白比肌酐、尿微量蛋白分析，因为尿中除蛋白质外，其他物质也可引起泡沫，仅靠肉眼观察无法判断，应该进行相应检查； 3、尿蛋白含量低或为某种特殊类型的蛋白质，此时尿中不一定出现泡沫。 总之，尿中有泡沫也不一定是有蛋白尿，尿中无泡沫也不一定代表无尿蛋白，因此如果尿中多次出现细小泡沫，应及时到医院进行相应检查。

蛋白尿长期(++)是一种症状，不能以此判断疾病的轻重与预后，需要详细询问病史，如既往是否存在水肿、少尿、血尿、高血压、肾脏病家族史，进行体格检查，明确生长发育情况，有无听力或视力异常，有无皮疹或其它系统受累表现。此外，应进行相关检验与检查，进行24小时尿蛋白定量，分析尿蛋白成分，并判断尿蛋白来源。部分患者还需要进行肾穿刺活检明确病理类型，少部分患者需要长期随访才能明确病因。 蛋白尿是各种肾脏疾病常见的临床表现，一般提示肾小球或肾小管结构和功能受损。与此同时，蛋白尿也是肾脏疾病的进展和多种心血管不良事件的危险因素和重要指标。因此，需要明确蛋白尿病因，进行合理治疗。

儿童反流性肾病的治疗最主要是制止尿液反流，控制感染，防止肾功能进一步损害。内科治疗方案主要让患儿白天多饮水，经常排尿，睡前习惯性两次排尿，以减轻膀胱内压力，不能有憋尿习惯，做好清洁卫生工作，保持尿道口清洁、勤换内裤、饮食合理、忌辛辣，预防和治疗便秘。此外，可长期使用小剂量抗生素如呋喃妥因、TNP等进行预防性治疗，每晚睡前一顿服用，减少尿道感染发生率，可能对膀胱输尿管反流存在一定效果。 外科治疗是指膀胱输尿管反流，部分可以微创手术，经内镜在膀胱输尿管开口黏膜下注入药物，还可以使用腹腔镜等治疗。神经源性膀胱引起的反流性肾病还要注意定期清洁导尿，反流性肾病定期检查尿常规、尿培养，及时发现和治疗尿路感染，还要定期查B超、肾功能、ECT等，以判断反流及肾功能变化情况。