低血糖症

讲解医师：郭峰  （副主任医师）
就职单位：中国医科大学附属盛京医院急诊科
对于低血糖症的预防，糖尿病患者和非糖尿病患者并不相同，低血糖症的诊断标准之一是血糖＜2.8mmol/L，不同情况的患者预防措施主要分析如下：\n1、非糖尿病患者：在正常进食，即不刻意减少进食量的前提下，低血糖无需特殊预防。如果患有能导致低血糖症发病的原发疾病，如胰岛细胞瘤、重症肝炎、代谢酶缺陷等，需要积极治疗原发疾病，防止低血糖症频繁发病。此外，可通过定时监测血糖的方式得知血糖水平，绘制血糖曲线。\n2、糖尿病患者：不滥用秘方、偏方等非正规医院开出的降糖药物，规律使用胰岛素或口服降糖药，按时监测血糖，学会根据进食量调整胰岛素用量，可有效防止低血糖发生。

抗高血糖药一般不容易导致低血糖，如双胍类药或α-糖苷酶抑制剂，这些药最常见的副作用是胃肠道反应，会出现恶心、不舒服、甚至食欲不好、腹泻、体重减轻。 对于2型糖尿病患者80%-90%的人体重都会超重，而减轻体重更利于血糖控制和并发症的减少。此外，医生所关注、患者最恐惧的是低血糖问题，但一般抗高血糖药不太容易出现低血糖症，强降糖药如磺脲类促泌剂、胰岛素类容易导致低血糖。其往往由于应用剂量把握不合适、饮食不适当、运动不适当或监测不及时不合理，没有严密规范监测导致，这些在严密监测下可以预防。 比较少见的如新型降糖药可能会导致胰腺问题或其它吸收功能障碍问题，如新SGLT-2降糖药，尿糖排出增多以后容易增加泌尿系感染。

对于低血糖导致的晕倒，急救措施需根据情况进行选择，具体如下：1、意识清醒：患者意识清醒，且具有自主的救治能力时，应该要赶快进食含糖类的食物，如水果、糖、巧克力、含有糖分的饮料以及水果，在进行补充糖分后血糖会得到恢复，患者的低血糖症状应该也会迅速有所好转； 2、丧失意识：患者已经丧失意识，且不具备自主的救治能力时，要尽快往医疗机构运送。在运送途中为了防止血糖进一步降低，可以在患者口中含入一块含糖的固体物质，如果没有就抓紧时间尽快往医院运送。这时不太适合给患者喝糖水，因为患者意识丧失，没有自主配合的吞咽动作，容易引发呛咳、吸入性肺炎，到达医疗机构后可以立即进行静脉补充葡萄糖，来尽快恢复血糖。

糖尿病的发生率越来越高，糖尿病患者为了减少并发症发生、提高生活质量，要严格控制血糖水平，但是在治疗过程当中常会有并发症的发生，最常见的是低血糖，严重的低血糖可以影响生命。常见低血糖症状是患者有饥饿感，出现手抖、大汗，长期反复低血糖还可能会影响记忆力和认知功能。老年患者如果反复出现低血糖，还可能会导致痴呆的产生。 如果低血糖症状不能及时发现，使低血糖状态持续时间比较长，大脑细胞唯一能量来源是葡萄糖，如果长期处于低血糖状态，脑细胞供能就会减少，长此以往脑细胞就会死亡，所以低血糖最大的风险是会导致脑死亡，患者出现植物人状态。 当糖尿病患者出现低血糖以后，要及时进行碳水化合物的摄入。如果患者已经不能进食，要进行葡萄糖注射，使体内血糖水平明显升高，缓解症状，减少危害。

血压低通常不会引起血糖的下降，这是两个系统的疾病，但是在一个人的身上可能同时会出现这两种情况。血压低的患者是由于交感神经系统出现问题或者平时饮食比较淡，也可能是体质性的血压下降。血糖低是由于内分泌系统，胰岛素出现问题。如果糖尿病的患者服用降糖药物或者注射胰岛素，但是没有足够的进食或者进食量少都可导致低血糖的发生，这时需要测血糖，如果血糖浓度低于2.8mmol/L，则称之为低血糖症。机体发生低血糖时有两种反应：1、交感神经兴奋：患者出现心慌、出汗(以冷汗为主)、饥饿感；2、中枢神经系统受损、低血糖昏迷：出现中枢神经系统受损、低血糖昏迷十分危险。发生低血糖时应该立即进食，如果患者神志不清晰，应该到医院进行输注葡萄糖，缓解低血糖的情况。因为低血糖会造成患者永久性的中枢神经系统伤害。发生低血压时，患者容易出现体位性低血压，突然起立时容易导致头晕，因此患者应该动作缓慢，如果经常出现血压偏低，应该到医院进行检查。

低血糖指血糖值低于2.8mmol/L，当血糖值低于2.8mmol/L时患者易表现出低血糖症状。低血糖症状包括交感神经兴奋症状，患者可能存在饥饿感，出现心慌、出汗，甚至手抖等表现。另外，患者还可出现中枢神经系统表现，表现为患者注意力不集中，甚至出现抽搐、惊厥症状。 婴儿因为不能表达，所以需要家长平时喂养中注意观察，婴幼儿出现低血糖会表现为容易哭闹或喂养困难、出汗多，以及婴儿面色发白或存在颤抖表现，甚至会出现惊厥。如果儿童出现以上表现，家长要考虑是否存在低血糖的发生，最好到医院进行血糖检测评估，及早发现并及早治疗。 因为低血糖对人体影响较大，尤其对脑细胞影响较大，易造成脑细胞永久性伤害。所以低血糖可能会影响到儿童未来的智力发育，家长需要引起重视。

心慌、手抖、多汗是典型的低血糖表现，严重者还可出现精神不集中、躁动、易怒甚至昏迷等。这是由于低血糖反应刺激肾上腺素分泌增加，而引起交感神经兴奋。一旦出现症状，以提醒患者保护性的反应。有意识马上进食一些含糖的食物或饮料，十几分钟后症状可以缓解。避免进行性的加重累及脑组织。脑组织对低血糖很敏感，若早期的低血糖症状未能及时控制，会使脑组织摄氧能力显著减弱、缺氧加重、神经系统损害，严重时可迅速出现脑功能的失调，甚至脑功能障碍。临床表现为患者神志异常、抽搐及昏迷危及生命。

糖尿病药物治疗的不良反应越来越多见，低血糖症是常见的不良反应之一。人们注意到一些糖尿患者低血糖发作时，在出现神经性低血糖症状之前，不出现相应的自主神经兴奋的症状，使患者不能认识到低血糖发作，这种现象称为不自觉低血糖。低血糖没有感觉，即发生在低血糖时自己感觉到的症状不明显或者没有，这种情况多发生于1型糖尿病或者是老年人。主要是由于患者发生低血糖期间，缺乏肾上腺素能报警症状的原因，与肾上腺素分泌延迟有关，可能由于下丘脑调节葡萄糖内环境的血糖阈值降低所致。反复或严重的低血糖发作均可引起下丘脑的这种改变，从而逐渐导致不自觉低血糖现象的发生。还有一种情况是，由于晚上睡觉的时候，身体上各种感觉器官反应比较迟钝，当发生低血糖时有些糖尿病人没有感觉到。不自觉低血糖现象多发生于夜间，有的可持续6小时以上。

低血糖昏迷患者可能长期使用胰岛素，容易出现低血糖症状。低血糖昏迷急救的方法主要有： 1、询问病史：有无糖尿病、低血糖、昏迷症状； 2、测快速血糖：判断病人是否由低血糖引起昏迷； 3、快速升高血糖：及时给予50%葡萄糖40-60ml注射； 4、监测血糖：患者意识逐渐恢复以后，至少需要观察24-48小时的血糖波动情况。 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

胰岛细胞瘤主要为胰腺神经内分泌肿瘤，且主要发生于胰岛内，是分泌胰岛素细胞发生的肿瘤。通常为功能性肿瘤，诊断标准为出现Whipple三联征。比如病人突然出现不明原因的低血糖，甚至出现低血糖昏迷，但无法找到原因。患者可表现为大汗淋漓，甚至休克、昏迷。这时如果进行血糖检测，可能数值非常低，只有2.2mmol/L左右。若符合上述两个诊断标准，假如病人食用糖、巧克力、饼干等，症状很快即可消失，这种情况即符合Whipple三联征。 因此患者出现低血糖症状，血糖低于2.2mmol/L且进食糖类食物后，症状很快缓解，是胰岛素瘤典型表现。