伤寒

讲解医师：康鹏  （主任医师）
就职单位：哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科
对于伤寒患者的诊断，必须结合患者的流行病史、临床症状和体征以及实验室检查结果三方面因素，才可做出确定诊断。首先应了解当地伤寒流行情况，并询问患者工作及生活地点，症状开始及持续时间、症状发生后用药情况等。其次对患者症状进行排查，如果患者出现持续发热，伴有全身中毒症状，如食欲下降、腹胀、腹痛、腹泻、便秘以及玫瑰皮疹、肝脾肿大等，应怀疑感染伤寒杆菌的可能，可作进一步检测以确定病情。血液和骨髓培养阳性结果是确诊的主要依据，尤其骨髓培养比血培养阳性率更高，粪便培养阳性也可以确诊。

讲解医师：侯凤琴  （主任医师）
就职单位：北京大学第一医院感染疾病科
伤寒的传播途径不包括呼吸道传播、虫媒传播、母婴传播、性接触传播以及通过输血或者血液制品来传播。伤寒的主要传播途径是粪-口途径，也就是通过消化道来传播。\n伤寒的吐泻物以及粪便含有大量的伤寒杆菌，密切接触者如果不注意手卫生、饮食卫生，可以通过消化道感染伤寒杆菌。此外，伤寒患者的粪便含有大量的细菌可以污染水源，引起暴发、流行。在饮食岗位的患者没有注意手卫生，也可以污染大量的食物，引起暴发、流行。此外，患者的粪便含有伤寒杆菌，也可以通过苍蝇以及蟑螂污染食物引起传播。

食物中毒急性和慢性是有区分的，但是最常见的是急性的食物中毒。具体治疗如下： 1、如果是一种变质的腐败性的食物，应该考虑细菌污染了食品，一般是沙门氏菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌，需要服用抗生素； 2、食物中毒，最常见的是恶心、呕吐和腹泻，丧失了很多水分和电解质，需要补充水分，大量的饮水和补充电解质。如果在居家没有条件，可以喝一些盐开水； 3、食物中毒最重要的是进食的时间，如果是2小时以内，胃并没有排空，可以催吐，症状会减轻。食物中毒如果超过2小时以后，进入肠道了，催吐不行就导泻； 4、食物中毒比如蘑菇中毒之类的植物性的东西，不要在自己家里吃药。

发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。麻黄在中药学的教材当中是列为第一个药的，可见它在中药当中的位置，麻黄主要有三个方面的药理作用，发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。麻黄作为一个解表药，比如《伤寒论》当中著名的麻黄汤，就是把麻黄作为宣肺解表药来使用的；还有利水消肿，常见的越婢汤和麻黄连翘赤小豆汤，这些方剂都是用麻黄来利水消肿的；宣肺解表的代表方剂像小青龙汤，就是由麻黄来宣肺解表的。麻黄现在的应用范围不断扩大，还有通血脉的作用，所以在一些外科疾病当中还是有很多的应用，比如外科著名的方剂阳和汤中就是用麻黄来通脉、散结的。麻黄在风湿病当中也应用比较多，它有一定的止痛作用，像著名的桂枝芍药知母汤当中，就有麻黄，还有木头汤当中也是有麻黄的，麻黄在这些方剂当中就是用来止痛的。

肺部肉芽具有一定的癌变可能性，需要根据肉芽组织性质、生长情况判断。如果肉芽持续增长得不到控制，具有癌变可能，需要引起警惕。肉芽可能是结核性疾病或矽肺所致，也可能是异物肉芽肿，异物可能是木片、缝线、滑石粉、寄生虫虫卵等；也有感染性肉芽肿，如特殊病原微生物或伤寒杆菌、梅毒螺旋菌、真菌等，还有嗜酸性粒细胞增多性肉芽肿等。 根据肉芽大小及生长情况，采取针对性治疗，如抗结核、抗感染、高频电刀，也可以冷冻、射频，甚至手术治疗。对诊断不明确的患者，可以在治疗的同时，密切观察肉芽生长变化情况。建议患者及时到正规医院就诊，专科医生会结合病史、检查资料综合考虑，给予患者合适的治疗建议。

发烧拉肚子最多见于肠道感染，如进食不干净的食物或饮用含有细菌的水，细菌毒素可导致肠道炎症、病变。发烧拉肚子可以为肠道感染、肠炎、痢疾导致。部分情况为特殊感染，如伤寒杆菌导致。 有时发烧为主要问题，腹泻相对是次要的情况，只是伴随症状。比如一些疾病主要不影响肠道，肠道表现仅为众多发病表现之一。此时应首先诊断病因，对症治疗。并且患者需注意适当喝水、补充电解质，从而避免脱水、休克。

突然发烧伴全身酸痛常见于感染病原体，如细菌感染、病毒感染、立克次体感染。如细菌性感染可导致肺炎；病毒感染可导致流感、肾综合征出血热，也称为流行性出血热；立克次体感染可导致恙虫病、斑疹伤寒。导致发热全身酸痛的原因较多，除感染原因以外，还有非感染原因，包括免疫紊乱、肿瘤、血液系统疾病。 综上，突然发烧伴全身酸痛较为复杂，需要医生进行诊断，因此患者应尽早去医院就诊。

伤寒和副伤寒的常见特征性表现如下：一、伤寒：1、稽留高热：患者体温在1周内逐渐上升，持续在39℃以上，1天内体温波动不超过1℃，称为稽留高热。患者体温持续大概1周会逐渐下降，所以整个伤寒病程是1个月左右；2、稽留热出现缓慢：体温增高1℃，脉搏会随之增快10次，但伤寒患者是体温升高，但脉搏不增快；3、玫瑰疹：在患者胸腹交界处出现针尖样，且不高出皮肤的玫瑰疹；4、肝、脾肿大：患者会出现肝、脾肿大；5、神经系统表现：主要表现无欲貌；6、白细胞减少：患者会出现白细胞减少。二、副伤寒：副伤寒包括甲型副伤寒、乙型副伤寒、丙型副伤寒，甲型副伤寒常见于成年人，乙型副伤寒常见于儿童。甲型副伤寒和乙型副伤寒的临床表现与伤寒较类似，但是症状较轻，主要以肠道症状为主，可能不会出现稽留高热，病变范围大且浅，较少出现肠穿孔、肠出血等并发症。甲型副伤寒容易复发，丙型副伤寒病情出现比较少，但丙型副伤寒病情较严重，经常出现脓毒败血症以及脏器脓肿。

伤寒是由伤寒沙门氏菌感染引起的肠道传染病，典型伤寒的自然病程约为四周，可以分为四期，而不同的分期有不同的临床表现，常见于以下几点：1、初期：相当于病程的第1周，此时起病大多较为缓慢，发病的时候，患者常常表现发热，也是最早的临床症状，并且会伴有全身不适、乏力、食欲减退、咽部疼痛以及咳嗽等症状。同时病情会逐渐地加重，体温呈阶梯型上升，可于5-7天内达到39-40℃。发热前患者有畏寒的症状，少数患者会伴有寒战的症状，热退的时候出汗不显著；2、极期：相当于病程的第2-3周，患者常有伤寒的典型表现，有助于诊断；3、缓解期：相当于病程的第3-4周，由于人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温会出现波动，并且逐渐下降。此时患者的食欲也逐渐好转，腹胀症状会逐渐消失，脾逐渐回缩。但本期的患者可能有肠道出血或者肠穿孔的发生，需要提高警惕；4、恢复期：相当于病程的第4周末及以后，患者的体温会逐渐恢复正常，食欲也逐渐好转。一般在1个月左右的时候，患者可以恢复健康。

对于成年患者，治疗伤寒、副伤寒的首选药是喹诺酮类抗生素，比如左氧氟沙星，能够有效杀灭伤寒或者副伤寒致病细菌，把疾病控制住。如果患者感染的细菌对左氧氟沙星耐药，这时可以换用其它药，常用第三代头孢菌素，比如头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢曲松等。对于伤寒或者副伤寒患者，在用抗生素治疗的时候，需要注意足疗程，并非发烧用药之后，烧退后立刻停药，此时通常会出现病情复发。因为伤寒致病菌比较狡猾，可以在人体细胞中生存，想要彻底杀灭致病菌，时间相对比较长，可能1-2周，甚至更长时间，所以患者不能退烧后立即停药。