休克

感染性休克从病理生理学角度划归在分布性休克范畴，即感染性休克不是容量绝对缺乏，而是容量相对缺乏。严重感染导致病人容量血管变成非容量血管，血管弹性失去张力不能形成回心血量，导致大量血液淤积在非容量血管中，回心血量明显减少，心脏打不出去血，不能形成合适的血流。同时因为外周血管阻力明显下降，不能形成一定张力，既没有合适血流，又没有合适张力，所以病人会出现血压明显降低。 感染期休克早期血容量不足，回心血量不足，需要积极扩容，补充容量。随着感染、容量血管张力及血管弹性逐渐恢复，由非容量血管变成容量血管，原来淤积容量可变成有效循环血量从心脏打出。所以感染性休克的治疗先复苏后优化、稳定后进行负平衡，从而进行反向容量复苏。

感染性休克要与低血容量性休克、心源性休克鉴别。心源性休克指心梗，即心源性的休克，如气胸、张力性气胸引起梗阻性休克。 休克分为四种类型，低血容量性休克、分布性休克、梗阻性休克、心源性休克。感染性休克实际属于分布性休克。若病人大失血，缺血、缺液为低血容量性休克，如大面积烧伤的病人液体丢失过多，需要补血补液，这部分病人划分为低血容量性休克。感染性休克病人，容量相对缺乏，多分布在不该分布的地方，属于分布性休克，需要进行液体复苏。液体复苏要注意度，以免后期对各个脏器造成损伤，目前提倡限制性液体复苏。

胃穿孔属于严重的急腹症，具体风险如下： 1、食物、消化液进入到腹腔以后，会导致严重的炎症反应，并且可能会导致细菌感染。感染较为严重时会引起全身感染，比如脓毒症、感染性休克。所以对于胃穿孔需要进行快速、及时的治疗和处理； 2、如果胃穿孔没有得到及时的处理，形成积液、脓肿，可能会导致发烧，感染无法控制。反复慢性溃疡形成的小穿孔可以形成胃结肠内瘘，或者溃疡穿孔。如果是肿瘤穿孔，则会导致肿瘤细胞扩散。

胃穿孔是一种严重的急腹症，极少一部分胃穿孔患者可以进行保守治疗，一般需要住院1周左右。胃穿孔如果处理不及时，会造成严重的腹腔感染、感染中毒性休克，甚至会造成病人的死亡。对于年轻、身体条件比较好的患者，如果是空腹的穿孔，也就是在不吃东西状态下的穿孔，而且穿孔比较小时，一般患者的腹疼不那么严重，而且腹膜炎比较局限，则可以尝试保守治疗，但一定要在住院期间进行治疗。因为医生要不断观察患者治疗以后的反应，以及胃穿孔经过治疗以后病情的进展趋势。一般患者需要下胃管、禁食水，把胃里的胃内容物抽空，同时静脉给予输注抗菌素。如果患者疼痛逐渐减轻、腹膜炎逐渐局限，复查腹部的影像学检查，比如超声、CT，没有大量的腹腔积液时，可以进行保守治疗，但至少也需要一周的时间。

溃疡穿孔特别是胃穿孔诊断一般较为简单，诊断需依据结合病史、症状、体征和辅助检查进行判断。患者表现为急性腹痛，性质为刀割样痛，疼痛较为剧烈。体征可以发现患者腹部呈板状腹，存在局限性压痛或全腹压痛，反跳痛。继续发展有可能出现发热，甚至休克表现。 化验会出现白细胞升高，腹部平片绝大部分患者会看到腹腔膈下游离气体，出现膈下游离气体为诊断金标准，基本可以确定为上消化道穿孔。对于部分不明显较小穿孔，患者症状表现可能不典型，需要结合临床具体情况。

胃穿孔是较为严重消化系统疾病，指在各种原因下胃壁黏膜发生破损，当破损穿透胃壁，胃液会流到患者腹腔内部，因为胃液含有大量胃酸可以引起急性腹膜炎。胃穿孔一般需要手术治疗，因为手术可以有效进行穿孔修补，防止急性腹膜炎以及感染中毒性休克发生。 穿孔较小患者无明显急性腹膜炎体征，可以暂时进行保守治疗。此时建议患者要禁饮食，给予补液治疗。同时给予抑酸药物静脉治疗，例如奥美拉唑，泮托拉唑等，等待胃穿孔治愈后开始逐渐开放患者饮食。胃穿孔要根据患者症状以及病情严重情况，选择手术治疗还是保守治疗。

治疗重症急性胰腺炎的原则，首先要从病因方面进行相应治疗。对患者进行抑酶，以减少胰酶分泌，或使用质子泵抑制剂去抑酸，以及进行减少炎症释放的治疗，比如用生长抑素、乌司他丁等药物进行治疗。如果患者合并非常严重的器官功能障碍，出现休克、严重容量不足，需要进行液体复苏，进行液体复苏时，需要进行相应的有创检查、监测。如果患者合并严重的感染，会进行相应的抗感染治疗。抗感染治疗，一般首选抗阴性杆菌药物治疗，同时积极进行相应的病原学检查，包括血培养。如果患者进行穿刺，可能会进行脓肿的培养等。重症急性胰腺炎需要进行肠外、肠内营养治疗，保证患者充分的热卡。但是对重症急性胰腺炎的肠内营养治疗，一般需要把营养管放到空肠的位置，才能给患者进行肠内营养。如果患者存在胆管的扩张、感染，可能需要进行急诊的床旁逆行胰胆管造影，即ERCP，或者进行介入治疗。如果通过CT发现患者有胰腺的坏死，可以采取外科手术治疗。

急性胰腺炎患者一般不需要手术治疗，急性水肿性胰腺炎主要是非手术治疗，绝大部分经过积极治疗可以缓解。非手术治疗主要包括禁食、胃肠减压、补液、纠正休克、镇痛、解痉治疗、静脉滴注抑制胃酸和抑制胰液分泌药物，如埃索美拉唑、生长抑素等等，必要时辅助中药治疗或者灌肠。 需要手术治疗的患者主要包括以下几种情况： 1、经过非手术治疗后患者病情进展快，发展成为坏死性胰腺炎，或者坏死性胰腺炎经积极非手术治疗后24小时之内，出现多器官功能衰竭或者器官功能不全不能纠正者，则需要经过积极手术治疗； 2、胰腺坏死并发或继发感染者需要通过穿刺、引流或者是手术清除坏死组织，胆源性胰腺炎，等待胰腺炎缓解后需行手术切开胆管取石，或者胆囊切除术，以解除患者再发胰腺炎的因素。

重症胰腺炎的治疗分为以下几个步骤： 1、快速液体复苏：重症胰腺炎可以视为一种内烧伤，胰腺炎发作时可以导致患者体内大量液体积蓄在腹膜后和腹腔内，患者可以出现休克，早期、快速、大量液体复苏对于重症胰腺炎患者的救治尤为关键； 2、对症支持治疗：在炎症因子的大量介入下，患者可以出现多器官功能损害，最常见的在肺部，需对患者进行抗感染治疗。此外，器官功能支持，如呼吸机、血液净化在此阶段尤为重要； 3、胰腺炎并发症的处理：积极处理出血、消化道瘘、局部感染等并发症，重症胰腺炎的治疗为系统工程，必要时及时外科介入，患者可获得最大受益。

轻微脑震荡是较轻的一种脑外伤，患者会表现为瞬时性遗忘、暂时性休克，由于人体的保护作用，后续发生的事情不能回忆，等患者的意识恢复后，有的时候几分钟、十几分钟，甚至时间更长，醒来后会遗留头痛、头晕、乏力或者记忆力下降等症状。 有的患者可能持续1-2周，有的持续时间更长，甚至超过3个月，是脑外伤综合征的表现。对于这样的患者，颅脑CT未发现明显异常，神经科医生查体也没有发现阳性体征，但是患者有明显的临床不适症状，称为脑震荡后遗症。