产后出血

凝血酶灌注治疗主要针对产后出血原因中凝血功能障碍，如出现凝血功能障碍时需补充，但对于其它原因引起产后出血是无效的。像软组织裂伤需缝合；宫缩乏力需加强宫缩；胎盘、胎膜残留，需及时清理内部组织，这都可以有效处理产后出血。凝血酶原治疗主要包括几个方面：第一个是常见的凝血酶原复合物；第二个是纤维蛋白原；如以上两种药物都没有，可以给病人输注冷沉淀、新鲜的血浆，甚至血小板。

产后出血指产后24小时内，阴道分娩出血，出血量≥500ml，剖宫产产后出血，出血量≥1000ml。产后出血的原因，主要有以下几个方面： 1、产后宫缩乏力性产后出血，占产后出血的70%-90%； 2、比较常见的原因是胎盘因素，如胎盘粘连、胎盘植入，占产后出血的20%； 3、软产道损伤撕裂，也比较常见，约占10%； 4、凝血功能障碍比例占1%，分原发性凝血功能障碍和继发性凝血功能障碍。

产后出血是病理性概念，即胎儿娩出以后出现大量阴道流血。阴道分娩者产后出血24小时内出血量≥500ml，剖宫产手术者产后24小时内出血量≥1000ml即定义产后出血。 产后出血好转的标志阴道流血量减少或停止出血。还有体征以及化验指标，即血压纠正，血容量纠正，有尿液排出。一旦发生产后出血，必须进行紧急处理抢救，根据抢救流程分级进行管理，根据病因进行处理、治疗。一旦发生产后出血，需积极处理、治疗，直到产后出血停止为止。处理产后出血好转治愈的指标有2个100，即收缩压≥100mmHg，脉搏≤100次；2个30指尿量每小时＞30ml，脉压差＞30mmHg，表示产后出血治疗有效。

产后出血是我国孕产妇死亡的最主要原因，近几年内一直盘踞在首位。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，处理原则主要为针对病因迅速止血，以补充血容量，纠正休克。产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量达500ml，或者剖宫产患者一次性出血超过1000ml，是分娩的严重并发症之一。严重的产后出血是指胎儿娩出后24小时内，产妇出血量达到或者超过1000ml。难治性产后出血是指经过子宫收缩剂、按摩子宫等保守性措施，仍然不能把血止住，需要一些外科的手术，包括介入治疗，甚至通过子宫切除来控制出血。难治性产后出血的发病率在5%-10%，但是由于临床工作中估计产后出血量往往比实际要低，因此产后出血的实际发病率要更高一些。

导致产后出血的原因临床工作者都知道是四大原因，包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。这些原因有些是相互共存、相互影响的，比如子宫收缩乏力可以导致子宫胎盘胎儿面的娩出血管收缩不良，继续开放，导致出血量增多，任何影响子宫的收缩和缩腹功能的因素均可导致子宫收缩乏力，导致产后出血。胎盘因素包括以下几点： 1、胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后15分钟仍然不娩出，影响子宫收缩，导致产后出血，这是胎盘因素和宫缩乏力相互作用； 2、胎盘嵌顿：胎盘嵌顿在宫口，影响血量排出，导致子宫收缩不佳； 3、胎盘剥离面不全：有胎盘残留，会出现胎盘剥离面下的血管不收缩，不形成血栓，血管持续开放，导致产后出血量增多； 4、胎盘植入：在临床工作中越来越多，由于现在孕妇年龄增大、剖宫产次数增多以及人流次数增多，对子宫内膜损伤过于厉害，会增加胎盘粘连植入，胎盘不剥离导致胎盘下的血管持续开放，引起胎盘出血； 5、其他胎盘因素：如穿透性的胎盘可以导致膀胱、直肠损伤，引起出血； 6、胎盘残留：胎盘残留包括胎盘不全、小叶不全，胎盘残留在宫腔内可导致子宫收缩不佳，引起产后出血量增多。 产后出血的第三大原因是软产道裂伤，产妇在分娩过程中可能会出现软产道裂伤，导致产后出血，这时只要把产道缝合即可。需要注意的是，重度软产道裂伤可能导致产道裂伤到子宫下段或者后穹窿，这时出血比较多，缝合相对比较困难。产后出血的第四大原因是凝血功能障碍，有一些孕妇有妊娠的合并症、并发症，包括妊高症导致的HLEEP综合征、妊高症导致的胎盘早剥，都会出现凝血功能的异常，凝血机制发生改变，产后出血量会明显增加。

产后出血的原因一般为子宫收缩乏力，胎盘的因素，软产道的裂伤以及凝血功能的障碍，这些因素可以相互影响，互为因果。产后出血分为早期产后出血和晚期产后出血。早期产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，超过1000ml，则为重度的产后出血。晚期产后出血是指产后24小时到6周发生的出血。早期产后出血比晚期产后出血常见，失血量和死亡率更高。传统治疗方法为结扎子宫或髂内动脉，必要时切除子宫。而血管性介入治疗技术结束了部分产妇因产后出血常规治疗失败，不得不切除子宫的历史，开创了一种治疗产后出血的新局面。为重度产后出血的治疗提供了一个简单方便，止血迅速而彻底，损伤小、可重复的方法，成为保守性治疗产后出血失败后应首选的治疗方法。产后出血的栓塞成功病例很多，已经报道成功率95%-100%。产后出血血管治疗就是通过出血动脉的造影，明确出血的范围和供血动脉，间接的评估出血量，将栓塞剂注入出血动脉内，有针对性的进行动脉栓塞，从而有效地控制出血。

对于产后10天出现大量阴道出血，属于晚期产后出血，发生晚期产后出血原因很多，包括胎盘胎膜残留，是阴道分娩以后最常见原因，大概在产后10天左右发生。主要因为黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，当坏死组织脱落时，暴露在内膜基底部血管引起破裂，破裂以后发生大量出血，临床表现为血性恶露持续时间长，反复出血或者大量出血，进行妇科查体时，发现子宫复旧不全，宫口比较松，有时可以发现宫颈内口有残留组织。 分娩24小时以后发生在产褥期出血属于晚期产后出血，产后1-2周为最常见，少部分病人发生在产后2个月，持续或者间断阴道流血，血量可多，也可以是少量淋漓不尽的出血，也可以表现为突然大量阴道流血，伴有凝血块，产妇可有发热、寒战、严重发生失血性贫血、休克等症状。 另外，宫腔感染、子宫内膜炎、子宫复旧不良、剖宫产等因素也可以导致产后大出血。如果胎盘胎膜残留引起出血，清宫后出血可明显减少，甚至逐渐停止。如果因为感染或子宫复旧不良引起出血，应该配合使用有效抗生素控制感染，包括使用缩宫素促进子宫恢复。

产后大出血主要表现为胎儿娩出以后阴道持续性、间断性流血，颜色鲜红或者暗红，当产后出血量多或出血时间长时，会有休克的表现。产妇头晕眼花、出冷汗、四肢冰凉、血压下降、尿量减少，如果不及时抢救，可能更加危险，危及生命。 产后出血是产科严重的分娩并发症，是孕产妇死亡的首要原因。预防和治疗都有严格的指南，根据出血量及病情分级对各级处理提出不同的要求，产科医生应将指南熟记于心，不能有丝毫怠慢。总之，产后出血一旦发生，首先找原因，针对原因进行相应处理和治疗。

顺产阴道分娩也会发生产后大出血，只是发生比例比剖宫产低，常见原因有以下几个方面： 1、产后宫缩乏力引起产后出血； 2、胎盘因素导致产后出血； 3、肠道撕裂导致产后出血； 4、凝血功能障碍引起产后出血。 所以顺产也会发生产后出血，比较常见的有产后宫缩乏力、胎盘因素、产道撕裂三个方面。分娩过程中需提前做好产后出血的预防，一旦发生产后出血，积极处理和治疗。因为顺产也会发生产后出血，所以产后需要在产房观察两小时，即第四产程。产后两小时观察所有指标正常，可以转移至产后病房。

产后恶露一共持续4-6周，而产后出血一般是在产后14天之内。恶露分为血性恶露、浆液性恶露和白色恶露，血性恶露和浆液性恶露都有血性成分，都有颜色。前几天的血性恶露，就如正常来月经的血一样，过3-5天后，就变成浆液性恶露。浆液性恶露是产后4-14天，主要是含有血液和其他成分的混合物，表现为比较淡的血。而在14天之后，就变成白色恶露，白色恶露基本上就不含有血了，当然由于母乳喂养，也可能会在孩子吸吮乳头后刺激子宫收缩，导致少许出血。所以白色恶露期间，也可能会有少许出血。恶露是产后胎盘附着部位的子宫内膜整个的修复过程，大约是4-6周的时间修复完成，所以恶露持续的时间，大约也是4-6周时间。总恶露量大约是500ml，如果产后恶露持续时间过长，出现异味，出现颜色异常，或者产后血性恶露持续时间过长，都要到医院进行检查，明确是否有异常存在。