于红卫

天冬氨基酸转移酶升高，意味着肝脏细胞出现受损。天冬氨基转移酶也叫做谷草转氨酶，这个酶主要分泌在肝脏细胞的细胞器里面，主要在线粒体受损。所以，如果发现AST(谷草转氨酶)升高以后，意味着肝脏细胞的细胞器受到严重损伤。同时还有其他反应肝脏细胞的酶，比如谷丙转氨酶。因此临床当中，若谷草转氨酶升高，谷丙转氨酶也必然升高。而这个比例，一般是谷丙转氨酶大于谷草转氨酶。如果谷草转氨酶升高大于谷丙转氨酶，则意味肝脏细胞出现严重的障碍。最常见的在一些急性严重肝脏死亡当中，会出现AST/ALT＞1的情况。所以，当肝脏细胞受损以后，先是细胞膜的破坏，细胞浆里的谷丙转氨酶释放出来，叫ALT。如果再进一步受损，比如细胞出现变性、坏死，其肝脏细胞器出现死亡或者凋亡后，线粒体受损，谷草转氨酶也释放出来了。所以，谷草转氨酶的升高，意味着肝脏细胞出现严重的变性、坏死。这在临床当中，要进一步监测肝脏功能的整体变化，以及时采取相应的治疗措施。

谷氨酰转肽酶是肝脏的一种生化酶，正常值一般是在50U/L以下，单纯的谷氨酰转肽酶80U/L并不严重，但是要看是什么原因导致。谷氨酰转肽酶最常反映的是胆管受损，胆管受损之后谷氨酰转肽酶则会升高，一般来说与酒精、药物、自身免疫性的疾病有关。另外其他的一些胆管性疾病也有可能引起谷氨酰转肽酶的升高，反应比较敏感的是胆管的炎症性病变，谷氨酰转肽酶高于数倍以上在临床上才有治疗意义。发现谷氨酰转肽酶升高以后，应该结合肝脏的其他生化指标、自身免疫性的指标和患者的病史进行辅助检查，来进行相应的判断。

当拿到肝功能化验单以后，需要看其中的一些指标，肝脏功能检测一般是肝脏的生化指标，重点分为几个方面。第一方面反映酶的代谢，如最常见的是谷丙转氨酶，第二个谷草转氨酶，谷丙转氨酶是肝细胞的炎症指标，细胞破坏以后，肝细胞细胞浆里的转氨酶会释放出来。谷草转氨酶在肝细胞里的细胞器里，最常见的线粒体细胞器线粒体受损以后，谷草转氨酶升高。拿到肝功能指标以后，第一是看转氨酶是否正常，包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶，第二是看肝脏胆红素，胆红素临床叫黄疸，如果胆红素异常升高，也代表着人体出现胆红素代谢障碍，其表现方式是出现黄疸，即皮肤巩膜黄染。肝功能第三个指标是看蛋白的指标，即合成功能的指标，主要看白蛋白、前白蛋白的水平，白蛋白代表蛋白第21天的合成水平，前白蛋白是反映1.9天的水平。这两个指标下降意味着肝脏在近期，或在这一段时间之内出现合成障碍，也还有其它的生化指标。

如果临床检查发现丙肝抗体阳性，需要做以下几方面的事情： 1、询问流行病学史，有没有外伤史、手术史，甚至输血史； 2、进一步查丙肝RNA病毒，如果具备流行病学史，丙肝RNA病毒阳性，临床可以诊断丙型肝炎； 3、查丙肝抗体阳性，做了丙肝RNA的检测后没有查到病毒，只能诊断患者既往感染过丙肝，但不是丙型肝炎现症感染。 这种人群需要定期进行监测，一旦发现RNA阳性，可作为丙肝诊断，目前治疗有很多种药物，丙肝可以得到根治，药物性价比非常高，病人不良反应比较轻。所以，如果检查丙肝抗体阳性，需要进一步明确丙肝RNA检测，判断患者是否为丙型肝炎患者。

丙肝检测阳性，包括丙肝抗体阳性和丙肝RNA阳性，如果前者丙肝抗体阳性，意味着病人感染过丙肝，或者是现症的丙肝病毒感染患者，需要进一步检查核酸，即丙肝RNA，临床缩写HCV-RNA，如果HCV-RNA阳性，临床诊断为丙型肝炎。丙型肝炎确诊后，需制定相应的治疗方案，可以检查丙肝HCV-RNA基因型，根据不同类型选择合适方案。如果单纯是抗体阳性、核酸阴性，只能证明既往感染过丙肝病毒，需要进行动态观察。如果丙肝抗体和丙肝核酸都为阳性，要制定相应的治疗方案，进行药物的选择，目前丙肝可以根治。

乙肝不管是小三阳也好，还是大三阳，都不影响生育。什么样的情况下乙肝患者涉及能不能生育的问题，我们分先分男人和女人，对男人而言，乙肝阳性的感染者，即乙肝肝炎病毒感染者，不管是携带者、大三阳、小三阳，还有肝炎，从他的生育来讲，都是没有任何的忌讳的，可以考虑生育。如果在用药中，打干扰素是禁忌的；因男性在乙肝治疗过程中，有一种药物影响生育，就是干扰素，所以在用干扰素停药半年后，才可以考虑生育；第二个问题我们谈女人的问题，对所有的有生育能力的女性来讲，乙肝不管是小三阳大三阳，都是可以生育的，生育我们要掌握几个方面。因为我们说乙肝最高的传播途径是母婴传播，乙肝女性怀孕以后，我们在这个孕前、孕期、孕后期，在这个非常关键的点采取相关手段，比如乙肝小三阳女性怀孕了，查病毒DNA是阴性的，那这种情况当中，在整个全孕期只是监测不干预，可是在孩子分娩以后的最短的时间之内，要求24小时内注射乙肝疫苗和免疫球蛋白；那另一种情况，如果乙肝是小三阳，但她病毒DNA是复制活跃的，那复制活跃以后，我们要求看复制活跃的尺度，如果HBV-DNA大于10^6cps/L，要求在怀孕后期，在妊娠24-28周之间，服用核苷类的药物进行母婴阻断，一般选择B类药品，而在胎儿分娩以后，最短时间内进行乙肝疫苗和免疫球蛋白的阻断。所以说小三阳女性能生育。

甲肝属于嗜肝病毒的肝炎病毒，病毒性肝炎不仅有甲肝，还有乙肝、丙肝、丁肝、戊肝，其病原学不一样，但所有症状一样。肝炎病毒感染人体以后引起肝脏细胞破坏，产生相应的症状和指标异常，主要症状是乏力、食欲不振、恶心、呕吐、尿色变黄，临床查体可以见到病人出现黄疸或者无黄疸的不同类型。如果实验室检查肝功能，可以看到转氨酶升高、胆红素升高或者重要酶学指标异常。可以进一步明确，检查相应的病原标记物，如甲肝抗体。所以，甲肝的症状没有特殊性，唯一区别是检查当中甲肝IgM抗体阳性，以此才能诊断是甲型肝炎病毒的感染。

肝实质回声增粗属于超声描述，超声体检可看肝脏回声、包膜、分布，如包膜是否光滑，回声否增粗，是否有光点，分布是否均匀，是否有结节样改变，根据B超结果，肝脏实质回声增粗意味着肝脏可能存在损伤。如果无法判断肝脏损伤程度，需要进一步通过病史、查体、化验判断，观察肝脏功能指标，如转氨酶、胆红素等有无异常。可查肝脏的血清学指标，如纤维化指标，根据病史检查病毒指标等。所以，需结合病史、查体、化验、B超肝脏回声增粗情况，进行相应诊断。

肝受损的诊断需要肝功能化验指标，如肝功能转氨酶升高、肝脏细胞受损、胆红素代谢、蛋白代谢、胆碱酯酶代谢，还有反映肝脏凝血时间的凝血因子合成。单纯的转氨酶升高，经过治疗可以修复，所以，肝受损需要确认严重程度，如果到肝硬化程度，修复起来非常困难，仅可维持肝脏功能的基本运转。如果是肝癌，肝细胞修复能力更低。所以，肝受损是否能修复，需看肝脏损伤的程度，是轻度、重度，还是极重度，进行相应划分。

大三阳、小三阳是乙肝两对半的检测指标，乙肝检测指标主要包括三对：一、表面抗原和表面抗体；二、e抗原和e抗体；三、核心抗原和核心抗体。由于临床检测中核心抗原在外周血液中很难检测，因此称为两对半，即表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体和核心抗体。在两对半检测中，大三阳指乙肝五项中表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性，即一、三、五阳性；小三阳指乙肝五项中表面抗原阳性、e抗体阳性、核心抗体阳性，即一、四、五阳性。很多患者认为大三阳不好，小三阳好的观点是错误的。大三阳患者和小三阳患者都属于乙肝感染者，好与不好取决于乙肝病毒的复制水平，即乙肝病毒的DNA以及肝脏的功能，还需要进行超声检查，判断肝脏是否有实质性病变。