严晓波

这种疾病是一种相对比较少见的骨肉瘤类型，特点是在皮质旁有硬化的成骨病灶。有时容易被医生误诊成其他疾病，比如骨软骨瘤等比较良性的疾病，但在影像学上面，还是存在可以鉴别的地方。对于这些病人，需要谨慎诊断，再结合完整的检查，对病灶进行活检，活检对诊断非常重要的措施。通过活检，在病理学上和其它的疾病进行鉴别诊断。其治疗和骨肉瘤最大的不同在于，因为这种骨肉瘤相对定位为低级别骨肉瘤，恶性度相对较低。所以目前文献资料汇总而言，对于这些低级别骨肉瘤不采取术前新辅助化疗以及术后辅助化疗。 通过手术完整切除病灶，即可获得良好治疗的目的。作为一种皮质旁骨肉瘤，并不是永远是一个级别，有时肿瘤还会进展，可能会发生肺部转移或局部复发。所以，虽然手术切除可以达到控制肿瘤的目的，但仍然需要坚持密切的临床随访，观察疾病的进展。 对于肿瘤复发或者转移的情况，应争取早期发现，早期处理，以获得良好的临床结果。

骨肉瘤患者有复发的可能。骨肉瘤治疗要求达到肿瘤的广泛切除，边界足够，化疗效果良好的情况下则复发几率小。如果边界不足，化疗效果不理想，术后坏死率评估比较差。对于发生在骨盆部位、脊柱部位的肿瘤，复发的几率相对较高。规范的骨肉瘤的治疗是有效降低骨肉瘤复发非常有效的保障，包括术前准确诊断，按照要求的新辅助化疗、辅助化疗，以及手术广泛切除等综合措施，能够保证尽可能减少骨肉瘤复发的几率。 在一些特殊部位，比如骨盆或者脊柱，非常难以保证边界的情况下，可能会追加其它的辅助治疗手段，尽可能减少局部的复发概率。很多病人可能存在肺部转移，还要结合化疗效果并联合胸外科一起治疗。 骨肉瘤的复发和很多因素都有关系，包括分型、年龄、位置等。骨肉瘤病理的分型包括成骨、成软骨、毛细血管扩张型等很多类型，另外其复发和骨肉瘤的发生部位有关，可发生在肢体、脊柱和骨盆。骨肉瘤发病的年龄其存在两个发病高峰的年龄，年轻人和年老者，这些因素都会影响到骨肉瘤最终的治疗的效果以及复发几率。

骨肉瘤的治愈率受到治疗的规范性、化疗效果等多种因素的影响。通常骨肉瘤在新辅助化疗加手术治疗以及辅助化疗的措施的保证下，即规范化治疗下，5年生存率在60%-70%，10年的生存率大概在30%-40%。 骨肉瘤的治愈率具有个体差异，与发生部位、化疗的效果等有关。当坏死率发生在90%以上，要好于化疗的坏死率在90%以下的病人，此外，与复发时间、肺转移时间也都有明显的关系。发生肺转移的时间越长，病人获得治愈机会也会相对更大。在治疗结束之后很短的时间发生复发或者转移，这些病人治愈率要远远低于其他的病人。

诊断骨关节结核，临床诊断主要包括以下方法： 1、结合病史，病人的病史是对诊断非常重要的手段之一，即需要结合发病时间和临床症状，比如发热、盗汗、局部红肿等； 2、体格检查； 3、实验室检查，既往临床上比较常用皮试，即PPD试验，因为结核菌的菌力在下降，PPD试验阳性的机会也在逐渐下降。现在临床上比较常用的手段是T-SPOT检查，全称为结核感染T细胞特异性检查抗体。感染过结核之后，人的免疫细胞会特异性的识别细菌，产生特异性抗体，通过对T-SPOT进行检测，可以非常有效的发现病人是否感染过结核菌。如果以前没有感染或新发感染导致检测阳性，意味着结核诊断的阳性成立。T-SPOT检查的阳性率，准确性和特异性都非常高，都在80%-90%以上。所以使用T-SPOT检查是现在临床上诊断结核非常有效的措施，还可采用抗结核抗体等； 4、直接证据，比如将有病变的部位直接取出组织，进行病理检测，进行病理抗酸染色，进行细菌培养，培养出结核菌，可作为辅助的证据诊断骨结核。

在骨干或者脊柱部位的骨结核，由于大量细菌繁殖、坏死，结核死骨混杂于其中，会形成局部脓肿。这些脓肿会刺激人体发生炎症反应，压力高会产生疼痛，破坏骨头，引起骨的血供下降，形成死骨，进一步破坏骨质。脓肿会在椎管里蔓延，可能会压迫脊髓，引起神经功能症状。脓肿在腰椎时会沿着腰大肌逐渐向下流，一直流到盆腔里面，称为流注性脓肿。这些脓肿需要外科处理。 处理感染的最基本原则是清除脓液，脓的存在会严重影响药物治疗效果。 所以对脓肿的处理，外科要求明确诊断的基础上，先进行至少2周以上的化疗药物控制，动态观察炎症指标是否稳定或下降。其最主要的目的是避免手术操作造成脓肿播散，形成全身播散性结核，这种疾病非常凶险。 在2周的有效控制基础上，炎性指标下降、疾病稳定的情况下，可以通过手术把脓清除，清创死骨。清理干净之后，再进行相应的植骨或者固定操作，从而治疗局部骨结核。

骨结核治好之后，复发有很多影响因素，其中最关键的还是自身免疫力。因为骨结核现在已经非常少见，大多数发生骨结核还是和卫生条件比较差，患者的机体免疫力比较弱相关。结核称为特异性感染，是低毒力比较低的细菌，感染往往是在病人免疫力比较差的时候发生。 结核需局部处理加上全身的四联药物化疗，复发往往和耐药结核菌有关，即细菌已经对药物不敏感。另外，还与局部病灶可能处理不彻底有关系，局部脓没有排净，局部清创不够彻底，也容易出现结核复发，在这种情况下，可能需要重新对现在的结核菌再选新的药物。因为抗结核的药物选择也比较有限，临床中对于病人在手术之后，一定要坚持足药、足疗程用药，坚持治疗周期一年半的时间，避免耐药菌的出现，导致结核复发。