下肢静脉血栓

如果怀疑下肢静脉血栓，首先要看病史，患者有没有形成血栓的病因，还要查体，看引起血栓的表现有没有。怀疑血栓，无损伤的或者无创伤的检查就是下肢深静脉彩超，深、浅静脉两侧都做，还要做血的检查，D-二聚体、纤维蛋白原等整体的凝血全套指标。 如果有血栓，B超的结果可以明确血栓的位置、大小、范围、严重程度，B超有图像显示。如果有血栓，全血里面的凝血指标也是高的，比如D-二聚体会明显升高。还可以做其它检查，比如下肢静脉造影，称作顺行造影或者逆行造影，可以更确切的观察血栓的部位、大小、严重程度。下肢静脉造影称作检查或者诊断的金标准，可以选择性做检查。

如果发生下肢静脉血栓，可以问患者的病史，可能会有突然的肢体肿胀，如果发生在一侧，就是一侧的表现，如果两侧都有，发病往往都是一侧高发，发病率比较高，主要的表现就是肿胀。 根据栓塞的位置，如果在小腿，就是小腿肿胀，如果栓塞在近端，可能整个大腿，包括小腿、足背都有肿胀、疼痛，水肿以后包括筋膜都有痛觉的表现，肿胀、疼痛是最主要的情况。由于血栓的刺激，查体或者挤压腓肠肌时也会有疼痛或者跖屈、背屈踝关节，都会有肌肉的疼痛，是血栓引起的临床表现，比较常见。如果合并感染，可能局部还有红、热等炎症表现，也是综合的表现。

下肢静脉血栓脱落不是右下肢，左右下肢的通道一样，是左下肢深静脉和右下肢深静脉 共同汇入点都是下腔静脉。如果脱落，顺着流向，从腿远端流向大腿近端，然后流向下腔静脉回流到心脏，从右心再到肺动脉，整个循环是从下肢再到下腔，再到右心房、右心室，然后到肺动脉。有脱落，栓子最后到达靶器官，称作肺动脉的靶器官，就是肺梗，是深静脉比较严重的并发症。治疗主要目的或者重点，尽量避免脱掉，早期要进行干预治疗，尽量避免栓子脱掉到肺动脉引起肺梗，引起严重的并发症。

影响下肢静脉血栓的因素很多，根据下肢深静脉血栓发病的病因不同，对预后治疗效果有明确的影响，外伤、肿瘤、药物作用、长期制动，骨科或者其它脑外伤造成患者长期卧床，效果治疗起来比较差。血栓治疗越早越好，急性期的效果最好，再根据患者的病因积极的治疗原发病，像免疫风湿科的疾病，如果这个疾病控制不好，血栓很难愈合或者很难痊愈、很难好转，这2种疾病都要积极地采取手段，特别是原发病，有外伤的要积极治疗外伤，长期卧床的也要让他被动的做活动，然后再积极的进行抗凝治疗或者血栓的手术治疗。比较新的观点，要规律抗凝3个月，是比较常用的界限，还可以根据患者的情况做延长期治疗。

单纯下肢浅静脉血栓不需要介入治疗，深静脉血栓也只有一部分需要介入治疗。下肢深静脉血栓形成介入治疗方法包括抗凝治疗、溶栓治疗、体位治疗、手术取栓或者吸栓，下腔静脉滤器植入等。具体如下： 1、抗凝治疗是所有下肢静脉血栓形成的基本治疗； 2、溶栓治疗有一定的适应症和禁忌症，目前常规并不推荐系统性溶栓治疗，采用经导管接触溶栓； 3、静脉血栓形成后，通常主张采用卧床休息10天左右，抬高患肢高于心脏平面20-30cm，有利于静脉血液回流、减轻水肿的程度；抗凝治疗、溶栓治疗、体位治疗属于深静脉血栓形成的早期保守治疗； 4、手术切开取栓或者吸栓是消除血栓最直接有效的办法，都必须切开股静脉，通过专用取栓导管或专用吸栓设备才能进行。无论进行哪种溶栓治疗，以及手术切开取栓或者吸栓治疗之前，都必须在下腔静脉内植入腔静脉滤器，以拦截大块血栓预防致死性肺动脉栓塞。

下肢静脉血栓过去的治疗方法很多，最基本的有抗凝、溶栓、活血。现在大家的共识是抗凝，通过抗凝，小的血栓、肌间静脉血栓可以完全消除。针对年轻人或生活质量要求特别高的患者，应该尽可能消除患者血栓，防止由于血栓引起的血栓后遗症即PTS。可以通过外周溶栓的办法，这个办法因为选择性不高，现在用的比较少，可以通过置管溶栓，局部将导管放在血管里，注射溶栓药物，现在有比较先进的办法，通过导管打尿激酶，还有血栓消除的装置，临床上比较先进的血栓消除的装置，临床上用的比较多。但血栓消除一定要有其适应症，要选择什么病人需要去做，什么样的病人不需要做，因为这样做也会带来其它并发症，如出血，费用问题，在临床上要考虑进去以上因素。

下肢静脉血栓一定可以预防，预防有物理预防、药物预防。特殊的人群如坐船时间非常长的人，坐在一个地方不动的人，要求坐1-2个小时以后，有意活动下肢，活动下肢以后就会促进血液回流，血液回流以后，血流有速度就不会形成下肢静脉血栓。对于有肿瘤的病人，对于骨科、妇科手术以后的病人，需要防止下肢深静脉血栓，需要做到物理预防，同时可能需要口服抗凝药物。现在比较流行的用新型口服抗凝药，对于骨科大关节术后的病人、对于妇科的大手术病人、对于肿瘤病人，通过口服抗凝药物，需要口服2周的时间，有的需要口服5周的时间，通过口服药物完全可以预防深静脉血栓的产生。

左下肢静脉血栓是临床上最多见的血栓，占到下肢血栓的90%以上，左下肢静脉血栓有后遗症，随着时间延长，病人可能出现静脉曲张，出现皮肤颜色改变，病人可以出现瘙痒，颜色改变刚开始是正常皮肤的颜色，后来出现了褐色的改变，一开始可能是浅褐色，后来是深褐色，最后是黑褐色，局部可以出现溃疡表现。老百姓称为臁疮，原因是由于深静脉血栓以后，血栓机化过程中破坏了瓣膜。 下肢静脉里面都有瓣膜，瓣膜是单向，如果形成血栓以后，会破坏瓣膜，或者瓣膜漏了，会造成上面的血倒流，会形成静脉高压，会引起淤积性皮炎的表现。淤积性皮炎的表现主要是异常静脉曲张，皮肤颜色改变、局部溃疡形成，溃疡的特点是特别不容易愈合，需要规范治疗处理。

下肢静脉血栓查时，首先是患者的自己的症状，用三个字来形容，肿、憋、红，往往病人突然出现左腿突然比右腿肿，而且肿的非常厉害。病人往往有憋的表现，有的病人表现为憋胀，有的病人表现为憋痛。患肢比对侧肢体皮肤明显发红，可以表现为鲜红，但大多数人表现出来的是暗红表现。如果有这些表现，提示可能出现了下肢血栓。出现了下肢血栓，怀疑诊断时，需要去做化验，查病人的D-二聚体是否出现了明显增高，同时需要去做彩超检查，彩超可以明确下肢静脉里是否有新鲜血栓、旧血栓，明确部位以及程度。 通过患者肿、憋、红的症状，通过D-二聚体、彩超检查可以明确下肢深静脉血栓的诊断。诊断后要针对进行治疗，通过卧床休息、口服药物，通过放滤器从而达到治疗的目的。

下肢静脉血栓一旦形成，容易反复发生，所以这里要重点强调一下，对于初发的下肢静脉血栓的患者，要接受早期规范的治疗。如何避免下肢静脉血栓反复发生，有几个提醒的地方，在初发下肢静脉血栓患者的治疗过程中，首先要给予足量的抗凝治疗，并保证足够的治疗疗程，至少在3个月以上；其次，我们提倡采用综合的腔内治疗手段，如导管直接接触溶栓、机械性血栓清除和静脉血管成形，包括球囊扩张和支架植入，争取在最短的时间内快速恢复静脉通畅，最大限度的保留静脉瓣膜功能；最后要坚持穿戴二级医用弹力袜，国内外的指南都认为穿戴踝部压力在30-40mmHg的二级用弹力袜，要至少2年以上，可以有效预防血栓形成后综合征的发生。