万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰临终时患者由于心功能极差，无法正常的射出血液，因此血液会淤积在心脏，反流回肺部以及下肢，大部分的患者主要会出现胸闷、气短，夜间无法平卧，甚至坐起时仍然反复的憋喘，下肢的肿胀与否主要取决于患者左心衰还是右心衰。如果是右心衰的患者会伴有全身的浮肿，若为左心衰的患者可能不会有明显的肿胀，甚至完全不肿。因此对于心衰临终期是否会出现全身浮肿，主要取决于患者淋巴回流情况以及是左心衰还是右心衰，如果仅仅是右心衰，确实可以出现全身浮肿。如果患者是左心衰为主的心衰，此类人群主要以胸闷、气喘为主，可以咳粉红色泡沫样痰、憋喘、大汗淋漓，但是缺少全身浮肿的情况出现。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
慢性心衰的患者，其寿命能活到多长时间，主要取决于其心功能分级。慢性心衰，目前国际上普遍适用于NYHA分级，NYHA将心功能分为4个阶段。Ⅰ级和Ⅱ级患者的心功能尚可，在服用药物治疗的基础上，往往不会影响其寿命，而对于Ⅲ级及Ⅳ级的患者，心功能明显受损。若行心脏彩超，会发现此类患者心脏向两侧扩大，心肌变得菲薄，射血分数低于50%，若低于40%则随时有猝死风险，此类患者5年生存率不超过50%，属于非常严重的心衰。对于此类心功能Ⅲ级、Ⅳ级的患者而言，在生活作息改善的基础上，一定要做到遵医嘱坚持服药，其中的ACEI类药物和β受体阻滞剂要遵医嘱服用。定期随访，能加量的一定要及时加量，因为此两种药物加量越多，对于心脏保护作用越好，能够明显减轻心脏负担，逆转心室重构，延缓患者的生命。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
对于心肌缺血的患者，评估心肌缺血的程度，可以通过活动平板以及心脏ECT检查，以此判断心脏在体力负荷的状态下，是否出现明显心肌缺血的表现，以及心肌活性。除此之外，患者可以住院做冠脉造影手术，冠脉造影手术是微创手术，可以检查心脏表面的三根冠状动脉，是否有一支或多支狭窄，若狭窄超过50%，可以明确诊断为冠心病，此类患者往往心肌缺血较重。若狭窄超过70%-75%，可以明确患者应该植入支架，以开通狭窄的血管。对于心肌缺血患者，在正规服用药物后，胸痛、胸闷可以明显得到控制，说明此类患者心肌缺血并不严重。若想精确评估，可以做活动平板及心脏ECT检查。如患者平时胸闷、胸痛程度非常严重，发作比较频繁，可以免去上述两种检查，直接到医院行冠脉造影手术，必要时植入支架，开通狭窄的血管。当病情稳定后，择期再做上述的两种检查。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
盐酸曲美他嗪片通常可以改善心肌缺血，服用盐酸曲美他嗪片以后，可以改善心脏的收缩与舒张状态，提高心脏的射血分数，也叫做心脏输出射血的能力或收缩力。盐酸曲美他嗪片是长期改善预后的药物，不是短期起效，如果患者突发急性心肌缺血，此时口服盐酸曲美他嗪片对于患者通常并没有实质性效果。\n盐酸曲美他嗪片禁忌于急性心肌梗死时期服用，因为此时患者心脏刚受一次沉重的打击，如果选择用曲美他嗪等药物提高心脏的收缩力，此时虽然可以改善心衰等胸闷、气喘等症状，但对于已经负重不堪的心脏，强行增加其收缩力和收缩压力，会出现心脏功能进一步下降，有可能会加大心肌缺血的发生。因此，盐酸曲美他嗪片可以改善心肌缺血状态，但属于稳定性冠心病，或者急性心肌梗死步入稳定期以后再开始服用的药物，并非是缺血的急性期开始服用。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
扩张型心肌病的患者临床上经常出现类似于心衰的症状。患者表现为活动以后的胸闷、气促、伴有明显的憋喘。如果是剧烈运动，则会加重这种气促和喘息。对于扩张型心肌病的患者而言，当达到心衰的终末期，甚至可以出现休息状态甚至平卧状态时，也会出现气喘、胸闷、心慌等症状。此类患者应该首先进行心脏彩超检查，判断心脏各房室扩大到什么地步，有没有明显瓣膜中重度的返流，心脏射血分数是否有明显下降。如果射血分数小于50%，则确认为心功能不全。如果射血分数小于30%，则患者随时有猝死风险，此类人群应该积极服用心衰的金三角治疗，包括ACEI类药物逆转心室重构，β受体阻滞剂减轻心脏耗氧、减少心搏次数，醛固酮抑制剂抑制RAS系统、减轻水钠潴留。同时患者如果经常出现胸闷气喘，伴有体重的短时间内迅速增加，则考虑体内有肺淤血，应该积极服用利尿剂，排除多余水分，但要注意服用利尿剂的患者，要经常到医院抽血化验体内的电解质，防止出现电解质的失衡。

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心梗患者植入支架术后能活多少年，主要取决于心梗的面积以及血管狭窄的程度，考虑具体情况如下：\n1、与正常人相似：如果患者诊断为心梗，做了冠脉造影，血管堵塞的位置不是非常近端的位置，而是终端或者靠近远端的位置，即使植入了支架，此类人群远期寿命并不会明显的缩短。\n2、远远缩短：如果患者植入支架，但是植入了多枚，说明患者心脏的血管是多支狭窄或者一根血管从头堵到尾，此类人群会由于血管的广泛的狭窄，而导致大面积的心肌细胞缺血、缺氧、坏死，坏死的心肌越多，此类人群远期预后越差，寿命明显缩短，最严重的患者即使放了支架，仍然挺不过七天的围手术期。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
一般在公立医院，包括基层的公立的二级医院和三级医院，都有高血压的专科，在二级医院高血压主要是大内科进行诊治，而对于三级医院，则细化了亚专科，此时高血压的诊治主要是依托于老年科、心血管内科、全科进行治疗，又以心血管内科治疗高血压权重占比更多。\n高血压患者挂号时，要注意如果是在一级、二级医院，直接挂大内科即可，如果是在三级，包括三级乙等、三级甲等医院进行挂号时，建议直接挂心血管内科。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
如果突发急性心肌梗塞，则此类患者最首发的症状是胸痛。这种胸痛主要位于心前区或者胸骨后，位置大概为巴掌大小，有时会有放射痛，放射到左肩部、背部，甚至下腹部、颈部。患者的疼痛性质较重，持续时间长，一般超过半个小时，甚至达数个小时。疼痛时患者难以忍受，往往会出冷汗。除却上述典型症状以外，有的人群是以突发的晕厥、休克、头晕、乏力、摔倒、心慌、气短等不典型表现为主，此类人群一定要做好识别。\n因此，可以认为急性心肌梗塞患者最首发，也是最典型的症状是胸闷、胸痛，一般是出生至今从来未有过的疼痛，所以印象比较深刻，往往会伴有出冷汗。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰合并肾衰的患者终末期会出现，1、无尿，经过透析才能够排出身体的有害物质。2、反复出现憋喘，心功能达到四级，可以出现静息状态，即使平卧位状态，仍然会出现反复的胸闷气促、大汗淋漓、呼吸困难。最终患者死亡的原因往往不是心脏心跳逐渐变慢，甚至停跳，而是由于心脏的扩大，导致异位起搏点的增多，突发了室速室颤。恶性室性心律失常又称之为室速室颤，室速室颤一旦出现，患者需要在2-3分钟之内及时的进行电除颤。否则因为心脏的无效射血会导致大脑缺血缺氧产生不可逆性的脑损伤，最终多器官损伤衰竭而死亡。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心内科一般把心衰患者分为纽约客分级1-4级，其中1-2级心衰患者心功能影响并不大，活到30年的非常多，2级心衰患者其寿命并不受心衰严重程度的影响。心衰患者分成的1-4级中，1级是指心功能没有任何影响；2级是指轻度的体力活动没有影响，发生较大体力活动时才会出现心功能不全的表现。由此可以看出，1-2级心衰人群因为心功能分级评级较低，因此并不会影响寿命，其远期寿命与常人无异，但是有一前提就是要经过正规治疗，当经过正规治疗后，患者寿命与常人无异。只有心功能达到了3-4级才是严重的心功能不全，出现了严重心功能失常的患者其远期寿命逐渐下降，尤其是心功4级的患者，由于其不动也会出现胸闷、气喘等症状，其5年生存率往往达不到20%。总体而言对于心衰患者，心衰2级活到30年寿命的比比皆是，只要经过正规治疗寿命不受疾病的影响，但是如果没有得到正规治疗，病情进展为3-4级，则寿命会越来越少，5年内生存率甚至达不到20%。