万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
冠心病的药物治疗，主要为以下几大类药：\n1、抗血小板药物：抗血小板药物主要包括拜阿司匹灵、硫酸氢氯吡格雷和替格瑞洛等等，三种药物中，拜阿司匹灵是必须要吃的基础药物，如果患者是比较轻症的稳定性冠心病，可以只吃阿司匹林。如果患者是急性心肌梗死或者不稳定型心绞痛，此类人群应该在阿司匹林的基础上，加服氯吡格雷或者替格瑞洛。\n2、他汀类药物：包括阿托伐他汀钙片，商品名为立普妥、优力平等，瑞舒伐他汀钙片，商品名为可定、新托妥等，这些药物可以起到稳定血管内的斑块、防止斑块变大、降低血脂、保护血管内皮、抗炎等作用。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
对于冠心病患者而言，最佳的锻炼方法取决于血管堵塞的程度，具体分析如下：\n1、轻度：如果仅仅是轻症冠心病的人群，可以选择多样性的运动方式，如快走、慢跑、爬山、游泳，这些有氧运动都可以，但是建议既然已被诊断为冠心病，说明血管已经出现狭窄并且没有植入支架，此类人群要注意锻炼过程中避免过于疲劳，尤其在感冒受凉后坚决防止进行强迫性锻炼。\n2、重度：如果是血管堵塞非常严重，甚至植入过支架，有过急性心肌梗塞的患者，此类人群锻炼方式一定要慎之又慎，一般采取的是每周2-3次，每次15-30分钟的活动量，活动量要小，活动的程度也要比较轻微，一般是以慢走、散步为主，尽量避免出现攀爬、攀登、下水游泳等激烈的运动。

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患者如果出现急性心肌梗死后，一般进行冠脉再通的最佳时期是要根据心肌梗死的类型来决定，主要分析如下：\n一、ST段抬高型心肌梗死：\n此类人群要遵循时间就是先机、时间就是生命的原则，也就是越早开通冠状动脉，越早使血流恢复，此类人群获益越大；\n二、急性非ST段抬高型心肌梗死：此类患者一般要进行Killip评分，相应的评级及治疗时间分析如下：\n1、Killip评分是极高危：等同于急性ST段抬高型心梗的处理方式，应该在两小时之内尽快手术；\n2、Kllip评分是高危：建议在发病后一天内进行手术；\n3、Killip评分是中危：建议48小时之内进行手术；\n4、Killip评分是低危：建议在三天之内进行手术。

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急性心肌梗塞病人如果进行了冠状动脉造影，结果发现心脏的三根动脉有一根或多根狭窄，是否放支架的分析如下：\n1、放支架：如果狭窄程度超过了70%-75%，临床上伴有胸闷、胸痛、出大汗等症状时，可以考虑植入支架，以开通狭窄的血管。\n2、不放支架：如果狭窄的血管程度达不到70%-75％，仅达到50%左右，或者严重狭窄的血管是心脏冠状动脉的远端、分支，则此时也可以不放支架。\n因此，可以认为急性心肌梗塞虽然是冠状动脉的严重狭窄的病变，但是进行冠状动脉造影以后，如果心脏血管狭窄的位置以及狭窄的程度达不到放支架的地步，也就是说狭窄的程度达不到75%以上，狭窄的部位并不是心脏冠状动脉的近端或者中段，此时可以不放支架，而其他的情况一般都要放支架。

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急性心肌梗塞(心肌梗死)放支架后的危险期，一般是术后一周。急性心肌梗塞从发作之后开始算，一般5-7天作为心肌梗塞的急性期，尤其以ST段抬高型心梗为主，此类人群不管做支架还是药物保守治疗，其发病之后在一个礼拜都称之为心肌梗塞危险期。这个危险期危险在于其发病的前两天和发病七天内的最后两天，最容易出现心脏破裂，而贯穿整个危险期容易出现的有急性心力衰竭、恶性心律失常、室速、室颤、心源性休克，甚至猝死等等。\n因此，可以做如下总结，心肌梗塞后其危险期大概是一周，这个危险期和放支架其实并没有必然的关系，但是围手术期，也就是放支架这种手术的前后，患者危险程度明显增加，要密切关注。

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患者罹患了心肌梗塞，处于急性心肌梗塞阶段时，要遵从医生的建议，如果建议及时的开通狭窄血管，要尽量配合需放入支架开通，除此之外，剩下的药物治疗就被称为保守疗法，具体如下：\n1、抗血小板药物：如阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、替格瑞洛等等，对于心肌梗塞的患者，至少要在口服阿司匹林的基础上，加用硫酸氢氯吡格雷或替格瑞洛，连用12个月之后，视情况改为单独抗血小板药物治疗。\n2、调脂稳斑类药物：临床上常用的包括阿托伐他汀钙和瑞舒伐他汀钙等等，可以起到降低血脂、稳定斑块、防止斑块破裂、保护血管内皮、抗炎等作用。\n3、硝酸酯类药物：可以起到扩张血管的作用，是非常典型的症状改善药。

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心肌梗死患者发病以后一定要严格注意低盐、低脂、优质蛋白饮食，少吃猪肉、羊肉、牛肉等肥腻的食物，可以适当吃鱼肉、虾肉，鱼肉、虾肉要以捣碎做成泥状，并且煲汤为主。撇去煲的汤表面的油层，只喝下面相对清澈的汤。\n患者还可以喝稀粥，但要注意不能仅喝稀粥，过分强调软烂，而忽略了饮食的多样性也不对。蔬菜粥、烂菜、烂面都可以食用，但在急性心梗的急性期，尤其要注意食用的食物都要经过特殊处理，要少油、少盐，并且以软烂为主。

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急性心肌梗塞隶属于冠心病，并且是冠心病中最严重的形式，是心肌细胞的直接死亡。冠心病是指心脏表面的三根冠状动脉，有一根或者多根出现了狭窄。若狭窄超过50%，则确诊为冠心病。若狭窄超过70%-75％，则会出现临床上的胸闷、气喘等症状。若在狭窄的基础上，出现了狭窄处斑块表面纤维帽的破裂，则易导致大量的血小板聚集于此形成血栓，最严重的时候会将心脏狭窄的血管完全堵塞。若血管堵塞超过90%以上，则患者可能出现急性心肌缺血，由于血液的供应不足，心肌细胞无法得到充足的氧气供应，最终会引起心肌细胞的坏死，此称为急性的心肌梗塞。急性心肌梗塞患者有50%的人来不到医院，直接会在家中或者在送往医院的途中出现猝死，来到医院的患者也是风险重重。在心梗急性期，也就是心梗的一个礼拜之内，最容易出现恶性室速室颤以及心脏破裂等风险，此属于急危重症，必须要立刻就医。

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心梗的治疗策略非常明确，是由于各国指南把心梗放在非常重要的位置，但心梗本身并不好治疗。急性心肌梗死的患者发病以后，有50%左右的人群来不到医院，直接在家中或在来医院的途中发生心源性休克及猝死，也就是急性心梗第一时间的猝死率达到一半左右，属于非常高的猝死水平。剩下比较幸运的50%患者即使来到了医院，或者在其它正规医疗场所进行了救治，仍然风险重重。\n急性心肌梗死发病以后第一个礼拜被称为心肌梗塞的急性期，在此期间患者容易出现急性心衰发作、恶性心律失常、室速、室颤、心脏破裂、心源性休克，甚至猝死等。因此，急性心肌梗死虽然治疗策略比较明确，但治疗起来难度很大。

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心肌梗塞的患者，医生有时会建议其在合适的时间，满足手术适应症、排除手术禁忌症以后，进行冠状动脉造影检查。如果发现血管狭窄很厉害，需要植入支架。支架通常是网状支架，大多数为金属结构，外面有药物涂层。此类支架植入心脏血管以后，会先进入到心脏血管最狭窄的部位，在此部位进行释放，先是初步撑开，再进入一个球囊、打气，将支架完整撑开，将狭窄的部分撑到血管内壁中，支架就完全完成了其植入、释放的整个过程。支架就像上述所言是网状结构，表面有药物涂层，不容易在上面形成血栓。\n目前已经新研制并开始运用了一种支架，此种支架为可降解支架，植入身体以后，过一段时间支架内部的结构会完全消失掉，消失以后形成内皮化，也就是将原来狭窄的部分包裹到血管内皮以内，血管仍然通畅，但是支架消失。