黄光斌

颈部在人体是比较脆弱的部位，连接着头部和躯干，在高能量的多发伤中，其实也很容易受到损伤。颈部的重要结构比较集中，有气管、食管、颈椎，这些结构功能都很重要，一旦损伤，往往导致患者有很高的死亡率。颈椎结构非常重要，但是在诊断中损伤比较隐秘，往往容易漏诊或延迟诊断，所以对颈部的损伤，在多发伤的诊治中要特别给予关注。颈部的重要结构一旦损伤之后，预后往往比较差，比如颈髓损伤，可直接导致肢体瘫痪。如果食道、气管破裂，尤其是大气道损伤，可以导致患者现场直接死亡。食管损伤破裂，往往早期不容易诊断，后期容易并发感染，尤其导致纵隔感染，有很高的死亡率。

胸部损伤发生的机会比较高，胸部也有很多重要结构集中，胸部主要分三个部分，胸壁、胸腔和纵隔，每个部分的损伤都有不同的特点： 1、胸壁最容易受到损伤，胸壁损伤的时候对轻微的损伤，患者主要表现为疼痛，如果严重的胸壁损伤导致胸壁塌陷或者胸壁反常呼吸，直接会干扰呼吸循环，这类患者要紧急进行处理，否则患者可能因为呼吸循环功能障碍导致死亡； 2、胸腔内的结构主要是肺和组织气管，可以导致严重失血、通换气功能障碍，引起气胸、血胸，可以直接干扰患者生命体征的平稳； 3、纵隔内的结构主要是气管、心脏、大血管，纵隔内的结构如果严重损伤，可以直接导致患者死亡。 胸部结构非常重要，如果伤员在现场死亡，往往是胸腔内结构，比如大血管损伤、组织气管、气管断裂、心脏破裂、心包填塞，对这类患者要有高度警惕，如果有机会送到医院进行抢救，一般要在急诊室进行及时正确的判断和处理。

所谓的生命体征，主要指体温、脉搏、呼吸、血压，这是最基本的四个体征。这四个体征在稳定情况下，患者在短时间内不会出现迅速死亡，如果这几个体征不平稳，一定要注意及时处理，因为患者可能会死亡。导致生命体征不平稳，临床最常见有三个方面的原因： 1、通换气功能障碍，这种最常见于气道阻塞或者气道连续性受到破坏，比如气管、支气管破裂或断裂，比如肺破裂，导致无效通气或者肺严重挫伤，总之是通换气功能障碍； 2、休克，大量血液、红细胞丢失，导致氧无法有效的运送到组织，导致组织缺血、缺氧，发生代谢性酸中毒； 3、生命中枢直接受到损害，比如脑损伤、高位颈椎、颈髓损伤。 所以在多发伤的救治中，如果发现患者生命体征不平稳，首先解决通换气问题，保持气道通畅，必要情况下要给予机械通气，维持通换气功能。其次对失血性休克进行紧急处理，早期给予扩容、输血，并迅速找到失血原因，进行相应处理。对于生命中枢不稳定的患者，只有采取机械通气手段来进行维持，如果是高位颈髓导致的生命中枢直接损伤，这类患者往往预后很恶劣。

血管损伤比较严重，如果得不到及时的处理，可以直接导致肢体坏死、截肢，如果是大的血管损伤，可以直接导致休克、死亡。所以血管损伤需要及时诊断，并且紧急处理。具体的处理的方法或原则包括止血和血管重建两方面。在损伤的现场，最有效的办法就是压迫止血，直接可以用手指进行压迫，或者用棉垫、油纱或者其它干净的毛巾等，压迫在损伤部位进行加压包扎。部分基层医院在对这些早期处理时，如果要用血管钳夹，建议使用无损伤的血管钳，看清楚血管的损伤部位之后进行钳夹，否则会为后期的处理带来麻烦。血管损伤在院内的处理，具体的方法主要是修补，断端吻合人工血管。现在随着医学的发展，微创的介入手术对于某些特殊部位的血管损伤，是比较好的方法。

多发伤相对单发伤而言，后遗症的发生几率会大大提高，但具体还要看损伤的部位，比如头颅损伤，患者容易遗留语言障碍、肢体功能障碍，甚至包括意识障碍。如果颈椎和颈髓损伤，后果更加严重，容易导致肢体瘫痪，而且往往是终身的。胸腹部在多发伤中是比较凶险的，由于失血或者通换气功能障碍容易发生死亡，但是胸腹伤如果得到早期正确的处理，相对而言后遗症实际没有肢体或头颅、颈明显。腹部的损伤注意，比如肠道功能损伤、感染、肠破裂，有可能后期发生粘连性肠梗阻。肢体如果是多发骨折，尤其是靠近关节部位骨折，伴有血管、神经损伤，这类患者后期容易遗留肢体活动障碍。

多发伤由于损伤的范围比较广，在诊断中容易出现遗漏。所以对多发伤的诊断，早期院内对伤情的判断，有个比较公认的检查，是英文第一个字母缩写叫CRASHPLAN，也就是心脏、循环、胸部、呼吸系统、腹部、脊柱、头部、骨盆、血管神经。按照这些系统性进行检查，不容易出现遗漏，但实际上在应用当中，并不是严格的按照这个顺序来检查。在临床中，首先要检查是否有威胁生命的损伤存在，其次再检查是否有威胁到肢体、引起今后活动功能障碍的损伤存在，比如在临床工作中自己按照头、颈、胸腹部、骨盆，这个顺序进行检查，再检查脊柱、四肢。

腹部损伤在多发伤中是相对比较复杂的，因为涉及的脏器很多，包括腹腔内和腹膜后的脏器： 1、腹腔内脏器，主要有肝、脾这类实质脏器，这类脏器损伤主要表现为大失血。另外胃、肠这类空腔脏器，在损伤后或损伤早期，或者在损伤后24小时，甚至48小时、72小时之后，再发生破裂，这类患者往往可能诊断和处理会相对出现延迟； 2、腹膜后脏器主要是肾脏以及血管，腹膜后脏器的损伤相对容易遗漏，对穿透性损伤，相对比较容易明确诊断，尤其是对钝性的暴力易遗漏，比如车撞击、高处坠落。另外腹部脏器损伤在某些特殊伤情下，比较容易出现遗漏，如果是穿透性损伤，比如刀刺伤或者枪弹伤，这种伤的伤道是比较明确的，这种时候循着伤道容易找到损伤脏器，对钝性暴力，比方撞击甚至冲击，这类伤有时候某些部位的损伤可能在早期被遗漏。

血管损伤早期要及时止血，及时送到有条件的创伤中心或者血管中心，进行血管修复重建，恢复血供，挽救肢体或者挽救生命。早期对血管损伤止血很重要，只有现场及时的止血，后期才可能进行有效的处理。现场止血，最有效的方法是用手指压迫，或者有的血管暴露可以直接把血管断端捏住，再进行压迫，压迫可以采用油纱、棉垫或者干净的毛巾压在出血部位，再用绷带进行加压包扎，之后迅速的转送到有条件的血管或创伤中心，再进行血管修复或者血管断端吻合、自体或者异体血管移植。现在随着介入技术的发展，部分血管创伤的患者可以用介入的手段进行治疗，相对也比较创伤较小，效果比较好。

血管损伤在临床上比较常见，常见的病因主要包括穿透性损伤和钝性损伤。穿透性损伤比较好理解，比如锐器刺伤、枪弹伤，在枪支管控比较严格的国家，比如中国主要是以锐器伤为主，刀刺伤、动物的犄角或者是生产生活中其它损伤，如玻璃刺伤。钝性的暴力有时候容易被忽视，比如胫骨骨折的时候，胫前、胫后血管损伤，还有在膝关节脱位时的腘血管损伤。此外，还有一类更加容易被忽视的损伤， 即胸腹腔内的血管损伤，比如减速损伤，骑摩托车的时候跌倒，突然前面遇到阻力，患者的胸主动脉发生减速损伤，而且这种损害可能是不完全损伤。还有高处坠落的时候，近肝静脉、肝周静脉的减速损伤。

多发伤是比较严重的，并发症比较多，分为早期并发症和后期并发症。多发伤，因为损伤范围很广、能量传递大、组织损伤重，早期会表现有凝血功能障碍、电解质紊乱、酸碱失衡、低体温，尤其是低体温、凝血功能障碍、酸碱功能失衡或者是代谢性酸中毒，被称为死亡三联征，即死亡率很高。在后期，比如患者因为失血导致肠道菌群易位，由于免疫功能下降、开放性损伤导致局部污染，有很高的感染机会，有些患者需要进入ICU进行治疗。这类患者容易发生院内感染，而且很多是耐药的，感染率和脓毒症的发生率以及死亡率较高。因为多发伤患者往往住院时间比较长，后期的并发症主要是卧床并发症，诸如血栓，尤其下肢深静脉血栓，现在由于检测手段的提高，越来越多的患者发现有深静脉血栓以及褥疮发生，由于长期卧床，另外呼吸系统、泌尿系统感染发生率也大大增加。