魏伯俊

出于对恶性肿瘤的固有恐惧，在确定甲状旁腺功能亢进后，尤其是怀疑是肿瘤引起原发性甲状旁腺功能亢进，很多患者就会自然而然的问肿瘤是良性的还是恶性的。实际上该问题很难回答，病变的性质是良性还是恶性，都要看手术后的正规病理诊断才能做出判断。对于甲状旁腺功能亢进，不管是良性的还是恶性的，其手术前的表现基本上一样，都是表现同样的骨骼病变、同样的泌尿系病变、同样胃肠道病变等，而且两者在影像学上也有很大的雷同之处。也可能恶性病变表现的跟良性病变一样，边界很清楚、很光滑，根本不像是恶性病变，但是其确实是甲状旁腺癌。所以在手术之前，没有任何表现及影像学的检查，能够肯定地告诉患者病变是良性的还是是恶性的。 但是有的术前信息可以提示患者良性或者恶性的可能性大，如病变发展得比较快，血钙及甲状旁腺激素特别高，CT、超声检查显示肿瘤边界不规则、不清楚，在这种情况下，癌的风险就比较高，尤其是该症状出现于年轻的患者，则癌的风险就会更大。还有一点值得强调的是手术当中的观察，对于判断甲状旁腺性质是良性还是恶性的，能够提供很重要的价值。如果手术中发现甲状旁腺肿瘤和周围有明显的粘连，质地又特别硬，在这种情况下多数都是恶性的，要把这点提供给病理科医生。所以甲状旁腺癌良性、恶性诊断比较复杂，包括手术后病理都不能做到万无一失。既然手术前没有任何检查能明确地区分良性还是恶性，这就要求医生对待每一个原发性甲状旁腺功能亢进患者都要警惕恶性的风险，可能因为医生一时的疏忽，就会导致严重后果。

对于导致原发性甲状旁腺功能亢进的良性的病变和恶性病变，其在治疗上如下： 1、两者都需要手术治疗，不管是良性还是恶性，只要诊断是原发性甲旁亢，都必须要手术治疗； 2、两者手术中有共同的要求，如都要充分的显露，且肿瘤都不能有任何的溃破，如果一旦溃破，良性、恶性都会导致肿瘤的种植，都会导致切除肿瘤的失败； 3、有的患者不管是良性还是恶性，都存在高钙危象问题，在这种情况下，不管是良性还是恶性，都需要首先进行降钙处理； 4、两者手术后可能都会发生甲状旁腺功能暂时性的减退，或者低钙血症，在这种情况下，不管是良性还是恶性，都需要进行补钙，这一点是相同的。 但是两者也有很大的不同，因为甲状旁腺良性的肿瘤都是在原位生长，但是甲状旁腺恶性肿瘤有很大的不同，其除了在原部位不断增大、增长外，还有其它更为严重的性质，即侵袭性。随着甲状旁腺癌的增大，肿瘤不仅仅存在于甲状旁腺本身，还会向周围器官，如气管、食管、血管、神经、咽喉等产生一定程度的破坏，这是其侵袭性；还有更为严重的问题，即恶性肿瘤会发生转移性，所谓转移即甲状旁腺肿瘤不仅仅存在于甲状腺本身，也不仅仅存在于甲状腺周围的淋巴结，会发生远处转移，如肺部、肝脏、骨骼等。如果出现该情况，则其治疗相差很大。 所以对于良性病变引起的原发性甲状旁腺功能亢进，手术强调的是完整切除病变的甲状旁腺，保留正常的甲状旁腺即可。如果原发性甲状旁腺功能亢进是由甲状旁腺癌引起的，则一定要强调切除所有病变，即不仅仅要切除可见的，还要切除肉眼看不到，而存在于周边组织的病变，如气管、食管淋巴结部位等。如果甲状旁腺癌仅仅局限于淋巴结之内没有发生远处转移，在这种情况下病人依然有根治的希望。但是如果病人发生远处转移，如肝转移、肺转移、骨转移等，病人要想获得根治几乎是无望的。

甲状旁腺的手术难点表现在以下几个方面： 1、定位的问题，因为甲状旁腺数目和位置多变，其可以在甲状腺的后面，高到舌根，甚至下到胸腔、纵隔、心包等。在这种情况下，定位诊断对有的患者存在挑战，甚至会影响其手术的成功与失败。目前为止国际上还没有任何手段、任何单一的方法能可靠地解决该问题，所以常常需要进行多种方法的检查，进行综合判断，来实现手术之前的定位问题。即便是这样，依然有部分患者，依然找不到肿瘤的具体位置，在这种情况下，如果病人的病情比较严重，就需要进行手术探查； 2、手术中如何妥善的保护甲状旁腺周围重要的组织器官，如气管、食管、神经、血管等，此时要求手术过程中必须做到无血，使得所有的重要结构清晰可辨，只有在这种情况下，才能够达到有效切除肿瘤、妥善保护正常组织，实现较快的康复； 3、何时结束手术，如果在手术中仅仅切除超声、CT、核素所提示的病变组织，并不意味着该手术一定成功，手术中一定要结合病理检查、血液化验等综合判断。如果手术前的定位病变切除后，病理及血液的化验结果提示其达到预期目的，这种情况下才能结束手术，不然还要继续进行探查，直至达到理想的治疗效果； 4、最大的难点、最大的挑战在于对甲状旁腺癌的治疗，因为甲状旁腺癌的治疗常常涉及到气管、食管、神经、血管等，对于以上器官的妥善处理，是取得甲状旁腺癌根治的重要前提。 所以治疗甲状旁腺肿瘤或者治疗原发性甲状旁腺功能亢进，仅仅有甲状腺手术技术远远不够，医生必须对整个颈部都有熟悉掌握，才能从容地应对千变万化的甲状旁腺手术，争取保证每位患者都能获得较好的治疗效果。

甲状旁腺手术发生声音嘶哑这种潜在的风险确实存在，每位患者在接受手术前，医生都会跟其谈到该问题。但是患者术后发生声音嘶哑概率的影响因素是多方面的，具体如下： 1、病变性质、肿瘤大小、部位； 2、患者自身的解剖因素，如神经粗细的程度、走行，有没有解剖学上的畸形，以及肿瘤关系是否密切等，也会影响声音嘶哑是否发生； 3、医生的水平问题，如果是经过严格训练的专业甲状旁腺外科医生，则声音嘶哑发生概率还是很低的，至少经过几百例的患者回顾性分析发现，只有极个别患者手术后导致短暂的声音嘶哑，那是因为手术分离所引起的，经过短暂的恢复，基本上都能够恢复到手术前的状态。 所以不必过于担心手术后发生声音嘶哑的风险。

确诊甲状旁腺功能亢进通过血液和尿液的检查，基本上就可以实现。血液主要是检查血的甲状旁腺激素水平、血钙的水平和血磷的水平，而尿主要是检查尿钙的浓度、尿钙的排泄量。如果人体出现血磷降低、血钙升高、甲状旁腺激素升高、尿钙升高，即叫三高一低，则原发性甲状旁腺功能亢进的诊断基本上可以明确。 虽然血钙升高是诊断甲状旁腺功能亢进很重要、很核心的内容之一，但是不能够仅仅根据血钙的升高就贸然地、武断地诊断病人为原发性甲状旁腺功能亢进，其必须要结合其它的指标，尤其要结合甲状旁腺激素的水平，才能做出合理的判断。 同时若病人血钙水平正常，或者正常偏高，也不能够完全地排除其原发性甲状旁腺功能亢进的存在。甚至有的患者的甲状旁腺激素的分泌不会很高，可能仅仅高出正常值的一点，甚至在正常值的范围之内。但是其血钙有不合理的升高趋势，甚至血钙已经超出正常值，这种情况下也存在甲状旁腺功能亢进的风险，所以不能够完全因为甲状旁腺激素正常，就认为病人不存在甲状旁腺功能亢进。

甲状旁腺功能亢进的表现和亢进的类型有关，如与其是原发的还是继发的有很大的关系。原发性甲状旁腺功能亢进的表现和疾病的早和晚有很大的关系。如果该疾病发现的很早，可能病人根本没有任何不适的症状，其仅仅因为在体检过程中，通过验血，或者通过超声发现甲状旁腺功能亢进的存在，其自身病没有任何的不舒服。但是随着时间的延长，疾病的逐步的发展，病人会出现症状，如泌尿系统、骨骼系统、肌肉、胃肠道，以及精神方面等都有表现。通俗的讲其表现常常有三方面： 1、该硬的不硬，如人体的骨骼应该很强壮、很坚硬，但是病人得了原发性甲状旁腺功能亢进，其骨质会变得疏松，重量会变低，骨骼脆性增加，病人很容易发生骨折，甚至出现空洞、骨骼畸形，即病人身材变矮、弯腰驼背，O型腿、X型腿等都可以出现； 2、该软的不软，正常情况下，人体尿液里含钙量较低，不会有结石，但是随着甲状旁腺功能亢进逐步发展，病人很容易出现泌尿系的结石，可以出现在肾脏里、输尿管里，或者膀胱里等，也可以出现肾实质的钙化，也可以出现很少钙化的地方，如脑部、皮肤，甚至角膜等发生钙化； 3、该通的不通，最常见的表现是病人的消化系统，由于该通的不通，常常会导致便秘、腹胀，甚至打嗝等。 每个病人，其个体不同，可能表现最为突出的疾病也不一样。如有以骨骼的骨折、反复骨折为主，有以反复的肾结石为主，有以严重的腹胀、便秘，甚至腹痛为主等。所以该疾病的表现因为个体的不同而不同，也会因为疾病的早晚不同而不同。

甲状旁腺功能亢进手术治疗的适应症，如果是继发性病因，保守治疗无效的情况下才考虑手术治疗。原发性甲状旁腺功能亢进，一旦诊断清楚手术治疗是首先考虑的，病人有明显的肾结石、骨质疏松、骨折历史，胃肠道、精神方面的症状，毫无疑问肯定需要手术治疗。有的病人还没有到这么严重的程度仅是早期发现，如果年龄比较轻50岁以下出现明确原发性甲状旁腺功能亢进也建议手术治疗，随着时间的推移病情的发展会对人造成不可逆的损伤，治疗越早效果越好，并发症就越小。只有一少部分人明明知道是原发性甲状旁腺功能亢进，但是由于年龄比较大或者症状比较轻，可以通过非手术的办法进行治疗，也可以达到一定的治疗目的。

由于手术前很难做到对甲状旁腺肿瘤性质的鉴定是良性还是恶性的，所以手术中按良性处理，手术后才发现是甲状旁腺癌的患者在临床中也时有发生。这对患者是十分危险的信号，此种患者应该积极进行手术补救处理。从经验上而言，如果患者在手术后很快进行补救，则其治疗效果不错。但是如果等到肿瘤复发后再进行补救，则手术的难度要增加很多，代价也会增大，甚至部分患者会因为转移，特别是发生远处转移，如肝转移、肺转移、骨转移等，丧失治疗的机会或获得根治的机会。 如果手术中肿瘤按良性做，手术后病理显示恶性，这种情况下一定要慎重选择放疗或者化疗。因为目前的资料显示，甲状旁腺癌不管是放疗还是化疗，其收效都甚微，且其副作用很大，所以这种情况下一定要慎重选择治疗方法。

对于甲状腺结节的治疗，首先要进行分类，确定其性质如： 1、如果甲状腺结节高度怀疑是恶性的，或者肿瘤较大，甚至发生了转移，则必须尽快的手术治疗，对于很微小的甲状旁腺癌，只有几毫米，但是其位置不好，如很靠近气管、靠近后侧，甚至出现了淋巴结转移，则再小也需要进行积极手术治疗； 2、对于良性结节，特别是经过反复穿刺证实是良性结节的，如果其功能上没有异常，也没有甲状腺功能的降低或者亢进，不需要药物治疗，观察即可。如果在观察的过程中出现功能改变、有恶变的可能，或者有明显增大的趋势，才考虑手术治疗。

甲状腺和甲状旁腺从名字上听起来类似，但实际上甲状腺和甲状旁腺有很大差别。甲状腺和甲状旁腺都处在脖子中间，都分布在气管旁边，且都是重要的内分泌腺体，但是两者有很大差别，具体如下： 1、甲状腺是1个，而甲状旁腺绝大部分的人是4个，甚至更多，也有少部分人会少于4个，如2个、3个等； 2、甲状腺和甲状旁腺体积相差很大，甲状腺像枣一样大小，而甲状旁腺大小像个黄豆； 3、两者功能不同，甲状腺通过分泌甲状腺激素来维持人体能量代谢，而甲状旁腺则通过分泌甲状旁腺激素来调节控制人体钙磷代谢。 虽然两者名称相似，但实际功能截然不同。