靳国强

骨感染病有急性和慢性的区别，急性、慢性症状不同。急性骨感染一般表现为全身局部症状特别明显，起病比较急，一般会先有全身倦怠，接着会出现全身酸痛、食欲缺乏、怕冷、寒战、高热、呕吐，体温可以高达39℃以上，脉搏也比较快，口干，可伴有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患者烦躁不安，严重的可以出现昏迷。新生儿及乳儿即哺乳期的孩子容易出现兴奋，拒绝喝乳，换尿布时哭闹。骨头感染局部可以出现剧烈疼痛、跳痛，骨干骺端局限性压痛，这是最早最重要的局部表现。全身发烧的病比较多，但是骨头感染的特征是在骨端会有比较明显的压痛，证明感染来源于骨感染。局部皮肤可以有发红、发热，早期肿胀不明显。如果形成骨膜下脓肿，在骨头表面会有骨膜，骨膜与骨头之间形成脓肿，这时局部会有明显的肿胀和压痛。等脓液穿破骨膜到周围软组织时，局部触及到波动感，这时由于骨内压力减少，所以疼痛反而会减轻，但是局部红肿、热及压痛则更为明显。因为骨感染在骨端可以引起反应性关节炎，会同时伴发有关节积液。慢性骨感染表现局部症状多而全身症状小，局部表现有患肢增粗、变形，骨骼形状不规则，表面皮肤比较薄，皮肤颜色发暗，伴有色素沉着，色素沉着即局部发黑，有多处瘢痕，会形成窦道，窦道周围会有炎性肉芽组织增生，一般会高出皮肤表面。窦道内常会有脓液流出或者小块死骨排出，有死骨排出以后窦道可以封闭，炎症逐渐消退。一段时间后，抵抗力下降又会发作，时好时坏，反复发作。但抵抗力下降时，慢性骨感染可以急性发作，便与急性骨感染的症状比较相似。

微波治疗一般选择20-60W，以患者局部有温热感即可，要防止灼伤即防止烫伤。该治疗可以使患处血管扩张，血液循环加速，改善局部营养供给。一般结合中药局部外用，可以增加中药渗透性，局部药物浓度可以大大提高，增加疗效。往往作为以手术为主的综合治疗一部分，一般很少单独应用微波来进行治疗骨髓炎。该治疗方法属于手术前、手术后用来增加局部血液循环，可以起到一定的辅助作用，部分医院经常采用可见光治疗或磁热等方法来进行替代。

小儿亚急性骨髓炎的治疗主要是有效抗生素应用和必要时的手术治疗。抗生素治疗即所说的用消炎药，在没有明确致病细菌之前，一般会选择广谱抗生素联合进行应用，当明确致病菌以后，要尽快选用敏感杀菌而不是抑菌抗生素。用药时间至少要持续4-7周，一般情况下先进行静脉给药即输液，输液3周后可以改为口服抗生素，等到症状体征明显改善或者消失以后2周再停药。经过积极的抗生素治疗以后，会有四种转归，具体如下： 1、X线片上出现骨脓肿之前炎症就得到控制； 2、X线片出现骨脓肿表现，但是全身局部症状消失，这时说明骨脓肿被控制可以被吸收，以上两种情况均不需要手术； 3、骨硬化比较轻病灶比较小，特别是位于干骺端的病灶，即位于骨端的病灶，可以先行抗生素治疗，如果抗生素治疗无效可以考虑手术； 4、全身症状好转，但局部症状加剧，该情况要立即进行手术治疗。手术治疗主要是行病灶清除术，术中要注意充分把病灶显露清楚，开窗时要开的足够大，把病灶显露的特别充分，清创之后要进行充分引流。做完手术之后仍需要继续抗生素治疗，并且时间要足够长，一般情况下要用1-2个月。同时要注意补充热量多吃高蛋白、高维生素的饮食，要注意纠正贫血，可以吃清热解毒、扶正补气的中药。同时局部要加辅助治疗，如肢体可以做皮肤牵引或石膏托固定，主要目的是制动，制动可以起到止痛、防止关节挛缩畸形和病理骨折的作用。

脓性指头炎症状表现比较明显，指头疼的比较厉害，主要就是因为手指指腹有一个特点，有骨皮韧带结构，把皮肤跟骨头相连，从而把皮肤和骨头之间脂肪组织分割成很多间隔，分成很多小间隙，这个间隙因为周围韧带结构，向周围扩展的能力比较差，所以症状比较重。 病情如果发展比较快，不及时治疗可能引起严重后果，症状持续48小时，或者发现局部有波动感，要及时切开引流，只有早期脓性指头炎才可以考虑保守治疗，就是不手术治疗。 对指腹感染有明显的张力，张力比较高，无论有没有波动感，都可以早期切开，因为早期切开，等于局部压力释放出来，首先能够明显缓解症状，再一个也可以防止感染向深部蔓延，从而引起手指的骨髓炎，手指骨髓炎要出现，治疗起来就麻烦得多了。所以一般宁可早点切开。

脓性指头炎因为在指端，四周都可以选择切口，切口种类确实特别多，选择合适切口最终的目的，一个是有利于清创，再一个减少对指端触觉的破坏，并且有利于切口引流，包括必要时进行灌洗，可以在触痛就是压痛最明显的地方切开。要避免切口跨过远侧指间关节，避免跨过远侧指间关节的皮肤横纹。不主张切口到达或者跨越指尖，就是不主张切口到达指尖，指尖触觉比较重要，指尖如果有切口形成瘢痕，瘢痕比较难看，常伴有疼痛性的过敏，包括碰到物品有明显的触痛，会造成拿捏物品困难。最佳的切口，就是在触痛最明显处切口，如果在指腹中央，可以在指腹直接采取纵行切口；在指腹一侧，采取单侧纵行切口，单侧纵行切口注意不要超过指尖，近侧不要超过近侧指间关节横纹。

急性化脓性骨髓炎选择抗生素需要有效、联合、足量、足疗程，按照这样的原则选择抗生素。根据血培养或者分泌物的培养和药敏试验，选择敏感抗生素，用药周期比较长，至少要持续4-7周。一般的情况下，早期住院治疗，通过静脉给药，静脉给药效果是比较确切的，静脉给药3周，经过治疗，病情比较稳定了，很多病人都该出院了。出院之后，改成口服抗生素，还要继续应用3周，等到体温正常，化验白细胞数、血沉、C-反应蛋白都恢复正常，并且症状和体征明显改善或者消失以后，得需要2周，才能停药。疗程也不是固定不变的，4-6周是在比较早期，早期诊断清楚开始治疗，通过保守治疗能治好的病人，这个疗程比较有意义，并且是以采取了比较有效的抗生素治疗，更有意义。通过药物治疗，没有效果，甚至病情加重，需要手术治疗。骨髓炎治疗并不是单纯用药，必要时还需要及时的手术治疗。

急性血源性骨髓炎多见于幼儿、少年和青春早期，十岁以下的患者约占80%。该病多发生于长骨干骺端，四肢骨靠近关节的部位即骨干两端。较多发部位是胫骨即小腿骨，股骨即大腿骨，这两处发病率最高，其次还有肱骨即上臂骨，包括桡骨和髂骨。该病在临床上以发热、局部肿胀、剧痛为特征，早期可因并发脓毒血症、败血症而危及生命，脓毒血症、败血症是指细菌入血，这时血液里有很多细菌，会引起比较明显的全身反应，甚至会危及生命，晚期可因化脓性感染破坏骨及其它组织造成残疾。血源性骨髓炎主要指细菌侵入人体的途径不是外伤，而是血源性即在身体的其它部位首先存在感染灶，但是原发感染灶能查出来的非常少，约占35%，大部分感染灶发作甚至都没有引起重视，但这时细菌入血然后通过血液到达骨头部位引起感染。先期感染多见的是皮肤黏膜，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎，原发病灶处理不当或机体抵抗力下降，导致细菌进入血液循环，引起菌血症或脓毒血症。细菌栓子进入骨营养动脉后，由于骨端动脉血流特别缓慢，这时细菌容易在该部位停留形成感染灶，因为脓肿周围为骨质，周围都是比较硬的组织，所以引流不好，这时特别容易造成比较严重的毒血症表现。随着感染脓肿增多，会向周围扩散，根据压力大小向不同方向进行扩散，可以顺着骨髓腔向骨的两端扩散。髓腔四周是比较硬的骨皮质，骨皮质上面有骨小管，可以通过骨小管向外扩散。骨干外层是骨膜，会集聚到骨膜下，形成骨膜下脓肿。大腿上端即股骨上端有特殊情况，股骨干骺端骨骼在髋关节内，所以脓肿破溃之后直接会引起髋关节炎症，引起髋关节化脓性关节炎。急性血源性骨髓炎的发生必须具备两个条件，一是外在因素，即要有感染力比较强的细菌侵入人体；二是内在因素，全身或局部抵抗力比较低，若机体抵抗力比较强可以将细菌消灭，如果抵抗力比较低，会引起骨头感染，进而引起急性血源性骨髓炎。

骨髓炎分急性骨髓炎和慢性骨髓炎，不同类型骨髓炎确诊方法不一样。急性骨髓炎起病比较急，全身的中毒症状比较明显，都有发热、高热，毒血症的表现，比较多见于长骨的两端，比如大腿骨、小腿骨的两端，两端会有剧烈的疼痛、胀痛、皮肤灼热、压痛比较明显，并且压痛是肢体环轴的压痛，就是前后左右都有压痛，伴有肌肉痉挛、关节屈伸不力、关节不能活动。化验的白细胞计数增高，或者中性粒细胞比例和中性粒细胞数也会增加，血红蛋白增高，在压痛处分层穿刺，就是一层层穿刺，能抽出脓液，就是确诊最好的最准确的手段。穿刺的时候，若是能抽浑浊的液体或者血性液体，把液体送到检验科，进行涂片检查，发现有脓细胞或者有细菌的时候，都可以确诊。急性骨髓炎一般在X光片上表现的会比较晚，都是半个月左右才能有所表现，磁共振可以帮助早期诊断。慢性骨髓炎都有急性发作史，包括有外伤造成开放骨折的病史，或者是因为骨折进行手术的病史，一般情况下，慢性骨髓炎全身表现不明显，体温有时候不升高，或者升高1℃-2℃，最典型的特点就是有窦道和死骨，就是皮肤上有小窦口一直往出流脓，或者从小窦口里往出排死骨，是最典型的特点，有这两点基本都可以确诊是慢性骨髓炎。

手指的骨髓炎是比较少见的，主要是因为手部的血液供应比较丰富，所以比较少见。手部的感染相对比较多见，比如脓性指头炎、甲沟炎，骨髓炎在手部的所有感染当中只占到1%-6%，并且发生多与软组织感染有关系。比如脓性指头炎软组织感染，本来是软组织感染，软组织感染没有得到有效的控制，蔓延到骨头上，引起手指的骨髓炎，是比较多见的，算是比较多见的骨髓炎的一种类型。严重手指骨的骨髓炎，很难治好，通过截指把末节截除，单独把1个指头末节截除，对功能影响不是特别大，通过截指治疗，可以把骨髓炎病灶整个彻底清除，有望彻底治好根治骨髓炎。再一个其它的，比如骨折之后穿钢针引起的骨髓炎，把钢针拔除，经过适当治疗，很容易治好。所以手指的骨髓炎复发的几率还是比较少的。

骨髓炎复查肯定指的是住院，或者是手术后来医院复查，分三方面： 1、见医生，医生要检查，检查骨头感染是不是稳定，有没有红肿热痛，包括手术伤口有没有渗液，是不是感染稳定，局部的症状体征来判断； 2、抽血化验检查，抽血化验常用的都是血常规、血沉、C-反应蛋白，这些指标需要住院期间，或者跟上一次的检查结果进行对比，看感染是加重了还是减轻了。骨髓炎的病人用药时间比较长，抗生素都会有不同程度的肝毒性和肾毒性，对肝肾都有损害，对于长期用药的人，化验还需要检查肝功能、肾功能，看有没有肝损害、肾损害，如果有的话需要换药物，换成损害少的，或者减少剂量； 3、最常用的影像学检查，影像检查最常用最便宜就是拍个片子，现在手术治骨髓炎都是采取外固定的方法，单纯的外框架固定，病情稳定，不用拍的频繁，3个月左右拍1次都可以，看骨质的修复情况，包括骨髓炎伴有骨不愈合，骨头愈合的情况。现在比较多的做骨搬移术，骨搬移术的病人复查，就是搬移的骨端对合端对合之前，每2-3周复查一次，当搬移端对合之后，可以减少复查次数，每3月复查1次都可以。病灶不大的病人，X光片看不清楚了，可以进行CT检查。