靳国强

微波治疗一般选择20-60W，以患者局部有温热感即可，要防止灼伤即防止烫伤。该治疗可以使患处血管扩张，血液循环加速，改善局部营养供给。一般结合中药局部外用，可以增加中药渗透性，局部药物浓度可以大大提高，增加疗效。往往作为以手术为主的综合治疗一部分，一般很少单独应用微波来进行治疗骨髓炎。该治疗方法属于手术前、手术后用来增加局部血液循环，可以起到一定的辅助作用，部分医院经常采用可见光治疗或磁热等方法来进行替代。

骨头发炎药物的选择要根据感染的病原菌类型、患者情况、治疗效果、抗生素的敏感试验结果来选。窦道感染时，往往窦道会有分泌物，通过分泌物或通过抽血查血培养能够查到致病菌，并且做药敏试验，这样就可以根据化验结果来选择敏感抗生素。如果不能培养出细菌，要经验性的来选择抗生素，要选择广谱抗生素，并且要求足量联合、疗程足够长，要把握这些原则，选择能够覆盖革兰氏阳性和阴性的抗生素，如一代类头孢，如头孢唑林、头孢西丁，一代头孢联合氨基糖苷类，糖苷类包括阿米卡星和庆大霉素，或一代头孢联合喹诺酮类，喹诺酮类包括环丙沙星、左氧氟沙星类。治疗之后要观察治疗效果，并且可以复查血沉、C反应蛋白，血沉、C反应蛋白可以作为观察炎症是进展还是好转的指标，通过抽血化验可以查这两项，如果通过药物治疗有效，便继续应用选择的药物治疗，如果没有效就要换高级别的抗生素。如果怀疑革兰氏阳性菌感染，要选择替考拉宁、万古霉素，如果怀疑阴性菌感染则选择头孢他啶、亚胺培南-西司他丁钠或美罗培南。

骨感染病有急性和慢性的区别，急性、慢性症状不同。急性骨感染一般表现为全身局部症状特别明显，起病比较急，一般会先有全身倦怠，接着会出现全身酸痛、食欲缺乏、怕冷、寒战、高热、呕吐，体温可以高达39℃以上，脉搏也比较快，口干，可伴有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患者烦躁不安，严重的可以出现昏迷。新生儿及乳儿即哺乳期的孩子容易出现兴奋，拒绝喝乳，换尿布时哭闹。骨头感染局部可以出现剧烈疼痛、跳痛，骨干骺端局限性压痛，这是最早最重要的局部表现。全身发烧的病比较多，但是骨头感染的特征是在骨端会有比较明显的压痛，证明感染来源于骨感染。局部皮肤可以有发红、发热，早期肿胀不明显。如果形成骨膜下脓肿，在骨头表面会有骨膜，骨膜与骨头之间形成脓肿，这时局部会有明显的肿胀和压痛。等脓液穿破骨膜到周围软组织时，局部触及到波动感，这时由于骨内压力减少，所以疼痛反而会减轻，但是局部红肿、热及压痛则更为明显。因为骨感染在骨端可以引起反应性关节炎，会同时伴发有关节积液。慢性骨感染表现局部症状多而全身症状小，局部表现有患肢增粗、变形，骨骼形状不规则，表面皮肤比较薄，皮肤颜色发暗，伴有色素沉着，色素沉着即局部发黑，有多处瘢痕，会形成窦道，窦道周围会有炎性肉芽组织增生，一般会高出皮肤表面。窦道内常会有脓液流出或者小块死骨排出，有死骨排出以后窦道可以封闭，炎症逐渐消退。一段时间后，抵抗力下降又会发作，时好时坏，反复发作。但抵抗力下降时，慢性骨感染可以急性发作，便与急性骨感染的症状比较相似。

常见的浅表局限性的软组织感染，比如疖、痈、脓肿，蜂窝织炎，致病菌相对比较简单，比较明确，主要就是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，这2种细菌是最常见的。消炎药，涉及到两方面，一个是全身用药，一个是局部用药。 全身用药首选青霉素类或者头孢类的消炎药，先选一种消炎药以后，一般可以先选头孢一代，比如头孢拉定、头孢替安，治疗之后，根据治疗后的反应，3-4天都会有效果。如果经过治疗3-4天没有效果，需要调整抗生素，换成更高级别的药物或者换其它药。 软组织感染有破溃，有分泌物流出来，可以取分泌物做细菌培养，同时做药敏试验，通过化验了解是什么细菌生长，然后用什么药能杀死，可以帮助选择消炎药，这是全身用药。 局部的外用药，现在就是莫匹罗星软膏，是比较理想的外用抗菌药物，同时夫西地酸乳膏，也是可供选择的比较好的药物。传统上大伙原来用的比较多的，比如红霉素软膏、青霉素软膏，或者是氧氟沙星乳膏，这几种药物因为渗透性比较差，容易产生交叉耐药或者多重耐药，所以不宜选用或者不能作为首选。

脓性指头炎症状表现比较明显，指头疼的比较厉害，主要就是因为手指指腹有一个特点，有骨皮韧带结构，把皮肤跟骨头相连，从而把皮肤和骨头之间脂肪组织分割成很多间隔，分成很多小间隙，这个间隙因为周围韧带结构，向周围扩展的能力比较差，所以症状比较重。 病情如果发展比较快，不及时治疗可能引起严重后果，症状持续48小时，或者发现局部有波动感，要及时切开引流，只有早期脓性指头炎才可以考虑保守治疗，就是不手术治疗。 对指腹感染有明显的张力，张力比较高，无论有没有波动感，都可以早期切开，因为早期切开，等于局部压力释放出来，首先能够明显缓解症状，再一个也可以防止感染向深部蔓延，从而引起手指的骨髓炎，手指骨髓炎要出现，治疗起来就麻烦得多了。所以一般宁可早点切开。

急性化脓性骨髓炎选择抗生素需要有效、联合、足量、足疗程，按照这样的原则选择抗生素。根据血培养或者分泌物的培养和药敏试验，选择敏感抗生素，用药周期比较长，至少要持续4-7周。一般的情况下，早期住院治疗，通过静脉给药，静脉给药效果是比较确切的，静脉给药3周，经过治疗，病情比较稳定了，很多病人都该出院了。出院之后，改成口服抗生素，还要继续应用3周，等到体温正常，化验白细胞数、血沉、C-反应蛋白都恢复正常，并且症状和体征明显改善或者消失以后，得需要2周，才能停药。疗程也不是固定不变的，4-6周是在比较早期，早期诊断清楚开始治疗，通过保守治疗能治好的病人，这个疗程比较有意义，并且是以采取了比较有效的抗生素治疗，更有意义。通过药物治疗，没有效果，甚至病情加重，需要手术治疗。骨髓炎治疗并不是单纯用药，必要时还需要及时的手术治疗。

放射性骨髓炎主要指有肿瘤的病人需要进行放射治疗，简单说放疗。放射治疗之后，并发骨坏死或者骨髓炎，属于放疗之后比较严重的并发症。因为一般头颈部肿瘤或者胸部肿瘤接受放射治疗的比较多，放射后的骨髓炎比较多见的就是颅骨、上颌骨、下颌骨，包括胸骨，是放疗后骨髓炎比较多见的部位，下颌骨最多见。放射治疗部位，因为长时间射线照射会造成局部骨质处于低细胞，就是大部分细胞被杀死了，低细胞低血管结构，好多血管也都闭塞了，低养分，处于这种三低的状态，比较容易发生无菌性坏死。治疗早期主要是采取对症处理，包括局部换药，用过氧化氢也就是双氧水溶液冲洗，做好通畅引流，全身应用抗生素进行抗感染治疗，同时结合高压氧，包括营养支持疗法，多吃含有蛋白质、维生素比较多的食物，比较轻的病人通过上述治疗都可以好转。有窦道形成包括死骨、骨外露，都需要手术治疗，需要把死骨切除，切除到周围骨头有渗血，看着都比较健康，骨头颜色比较正常，渗血也比较好，达到这种程度。清完之后肯定会有骨缺损，再加放射治疗有的时候皮肤同时也会有损伤，这种情况。清理完之后有骨缺损、皮缺损，针对骨缺损、皮缺损，进行皮瓣或者骨瓣，需要比较复杂的显微外科手术治疗，这个手术也可以结合高压氧治疗，可以提高治愈率。

硬化性骨髓炎通常采取中西医结合进行治疗，包括中药内服和外用。内服在医院常用的是内部制剂，骨炎托毒丸配合肿节风分散片口服。要根据具体情况来使用外用药品，没有窦道时一般用骨炎膏外敷，有窦道时用骨髓炎2号方进行熏洗。口服中药可以起到气血充盈、强肾健脾、活血化瘀、软坚散结的功效。简单来讲，中药内服可以增加全身抵抗力，并且可以使局部骨髓炎硬化病灶进行软化，再配合中药外洗可以做到内外兼治。西医主要采取手术治疗，如减压术、钻孔引流术，主要目的是去除髓腔内炎性肉芽组织，由于清除之后局部会形成空腔，可以在空腔内放置抗生素，这样可以在局部起到抗感染作用，并且局部放置高浓度抗生素，全身毒性小，抗感染效果更好，通过治疗伤口有希望愈合。主要做法为将病变区内增厚的骨皮质凿开，减轻骨髓腔内压力，打通并搔刮骨髓腔，清除骨髓腔内遗留的骨缺损，植入带蒂肌肉瓣，也可以采用持续的骨髓腔内冲洗或持续负压吸引，以期达到彻底治疗的目的。手术时需要注意的是必须把上下髓腔都要打通，使血供畅通，硬化骨两端髓腔往往存在不同程度的脓性液体和炎性肉芽组织。部分病人脓液特别少，经常容易被忽视，所以容易造成清创不彻底，清创不彻底里面还会残留有细菌，将来容易复发。在治疗过程中病人要保持心情愉快，增加营养，膳食最好是以清、淡、素、全为主，如米面要占每餐总量的1/3，副食蔬菜占1/3，水果占1/3，要避免吃荤或易产酸的食物，饮食还要做到三低，即低脂、低糖、低盐。

急性血源性骨髓炎多见于幼儿、少年和青春早期，十岁以下的患者约占80%。该病多发生于长骨干骺端，四肢骨靠近关节的部位即骨干两端。较多发部位是胫骨即小腿骨，股骨即大腿骨，这两处发病率最高，其次还有肱骨即上臂骨，包括桡骨和髂骨。该病在临床上以发热、局部肿胀、剧痛为特征，早期可因并发脓毒血症、败血症而危及生命，脓毒血症、败血症是指细菌入血，这时血液里有很多细菌，会引起比较明显的全身反应，甚至会危及生命，晚期可因化脓性感染破坏骨及其它组织造成残疾。血源性骨髓炎主要指细菌侵入人体的途径不是外伤，而是血源性即在身体的其它部位首先存在感染灶，但是原发感染灶能查出来的非常少，约占35%，大部分感染灶发作甚至都没有引起重视，但这时细菌入血然后通过血液到达骨头部位引起感染。先期感染多见的是皮肤黏膜，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎，原发病灶处理不当或机体抵抗力下降，导致细菌进入血液循环，引起菌血症或脓毒血症。细菌栓子进入骨营养动脉后，由于骨端动脉血流特别缓慢，这时细菌容易在该部位停留形成感染灶，因为脓肿周围为骨质，周围都是比较硬的组织，所以引流不好，这时特别容易造成比较严重的毒血症表现。随着感染脓肿增多，会向周围扩散，根据压力大小向不同方向进行扩散，可以顺着骨髓腔向骨的两端扩散。髓腔四周是比较硬的骨皮质，骨皮质上面有骨小管，可以通过骨小管向外扩散。骨干外层是骨膜，会集聚到骨膜下，形成骨膜下脓肿。大腿上端即股骨上端有特殊情况，股骨干骺端骨骼在髋关节内，所以脓肿破溃之后直接会引起髋关节炎症，引起髋关节化脓性关节炎。急性血源性骨髓炎的发生必须具备两个条件，一是外在因素，即要有感染力比较强的细菌侵入人体；二是内在因素，全身或局部抵抗力比较低，若机体抵抗力比较强可以将细菌消灭，如果抵抗力比较低，会引起骨头感染，进而引起急性血源性骨髓炎。

骨髓炎分急性骨髓炎和慢性骨髓炎，不同类型骨髓炎确诊方法不一样。急性骨髓炎起病比较急，全身的中毒症状比较明显，都有发热、高热，毒血症的表现，比较多见于长骨的两端，比如大腿骨、小腿骨的两端，两端会有剧烈的疼痛、胀痛、皮肤灼热、压痛比较明显，并且压痛是肢体环轴的压痛，就是前后左右都有压痛，伴有肌肉痉挛、关节屈伸不力、关节不能活动。化验的白细胞计数增高，或者中性粒细胞比例和中性粒细胞数也会增加，血红蛋白增高，在压痛处分层穿刺，就是一层层穿刺，能抽出脓液，就是确诊最好的最准确的手段。穿刺的时候，若是能抽浑浊的液体或者血性液体，把液体送到检验科，进行涂片检查，发现有脓细胞或者有细菌的时候，都可以确诊。急性骨髓炎一般在X光片上表现的会比较晚，都是半个月左右才能有所表现，磁共振可以帮助早期诊断。慢性骨髓炎都有急性发作史，包括有外伤造成开放骨折的病史，或者是因为骨折进行手术的病史，一般情况下，慢性骨髓炎全身表现不明显，体温有时候不升高，或者升高1℃-2℃，最典型的特点就是有窦道和死骨，就是皮肤上有小窦口一直往出流脓，或者从小窦口里往出排死骨，是最典型的特点，有这两点基本都可以确诊是慢性骨髓炎。