陈光杰

患儿十岁仍存在尿床现象，需考虑存在遗尿症，多见于儿童、青少年。如未及时治疗，可导致患儿出现精神障碍、情感障碍及社交障碍等。5岁以上儿童，每个月发生两次以上夜间睡眠中不自主漏尿症状持续3个月以上，无明显精神、神经异常，即可诊断为遗尿症。夜间遗尿发病原因主为夜间尿量、膀胱容量不匹配，伴夜间膀胱充盈、觉醒神经控制异常。 此外，不同人群觉醒阈值或高或低，中枢对膀胱充盈信号不敏感，膀胱功能减退、白天睡眠剥夺、睡眠中缺氧等现象，因此过敏性鼻炎、张口呼吸也可导致此类情况。夜间多尿主要因睡前饮水过多，以及患儿自身抗利尿激素偏少等所致。

男性患儿阴茎较小原因较多，具体如下： 1、阴茎自身较小：足月新生儿阴茎长度需达3cm或成年后小于均值百分位以下。小阴茎属于特定概念，因为部分患者无垂体、肾上腺、睾丸、性腺轴，导致激素分泌异常所致阴茎较小，即属于小阴茎； 2、隐匿型阴茎：阴茎海绵体发育正常，但陷于海绵体内，外推海绵体即可显露阴茎。此类情况需进行手术治疗，将阴茎表面纤维素带去除，使阴茎更好显露； 3、埋藏式阴茎：患儿体重较重、腹部肥胖，即耻骨前脂肪较厚，致使阴茎陷入脂肪内。

尿道下裂术后狭窄，主要跟患儿本身材料、条件以及术者经验有关系。如果是原发尿道下裂，经第一次手术时发生狭窄，跟术者技巧、经验关系可能更大。如果孩子已经做几次手术，材料越做越少，术后发生尿道狭窄的概率会越来越高。 如果发生狭窄程度轻，可以通过尿道扩张，留置导尿管进行被动扩张。如果程度严重，必须要进行手术治疗，是比较棘手的问题，尿道狭窄是尿道下裂术后主要并发症。减少尿道狭窄的发生率，需要选择合适手术方法，在手术方面注意细节问题，一定要保证尿道流出道、尿道口宽敞，所以要进行尿流率检查。

如果小儿进行体检的时候，在腹股沟可以触及到睾丸，一般会采用比较传统的手术，在腹股沟做小切口游离睾丸，把睾丸从腹股沟拉到阴囊里面。如果睾丸位置在阴囊上方，位置更低，可以做Bianchi手术，经阴囊切口游离，再把睾丸拉到阴囊里面，手术损伤比较小，时间很快，手术效很好。 目前国内外主流观点都认为激素治疗不适合隐睾的治疗，治疗效果不确切，对隐睾的损害较大。

小儿遗尿症不同类型治疗方法不同，具体如下： 1、夜间多尿，可采取口服垂体加压素治疗； 2、膀胱功能异常，如容量小，可能需使用垂体加压素或M受体拮抗剂治疗； 3、尿道功能不稳定，可采取生物反馈治疗； 4、混合型遗尿症，需使用垂体加压素及M受体拮抗剂联合治疗； 5、伴觉醒障碍者，可口服盐酸甲氯芬酯胶囊治疗，以便易被唤醒； 6、基本治疗：如改变生活、饮食习惯、睡前控制饮水量、睡前排空小便等。

部分小儿遗尿症存在自愈倾向，因此排除器质性疾病后对小龄儿童应保持充分耐心，以便自愈。此外，平常时需改变生活习惯，如饮食清淡，避免进食咖啡因，甜、咸、高蛋白食物。注意有无便秘、排尿异常等现象。睡前排空小便、注意适当保暖。 小儿遗尿需排除是否合并脊髓栓系、神经源性膀胱等器质性疾病。我国5岁儿童中尿床发生率约为11.8%，目前发生率呈上升趋势，考虑可能与尿不湿使用增多、把尿训练减少相关。遗尿症易发生发生于社会经济地位较低群体及福利院中。此外，如果父母亲既往遗尿病史，其子代发生率增高。

新生儿阴囊下垂，需根据阴囊内容物是否正常判断。如果阴囊内睾丸正常，则阴囊下垂问题较小，基本属于正常范围。如果出现睾丸肿瘤或血肿，则属于异常情况。部分患儿睾丸周围鞘膜腔中积液所致张力增加，如果张力过大，影响睾丸血供，包括大小、发育，属于异常现象，需及时处理。 如果并非为鞘膜积液所致，为腹股沟斜疝坠入阴囊内导致阴囊下垂，可能引起嵌顿，也属于异常现象。

两性畸形现阶段称为性别发育异常。如新生儿期或青春期出现异常，需考虑DSD即性别发育异常可能。新生儿期出现外生殖器模糊不清或明显女性外生殖器，伴阴蒂肥大、腹股沟肿块或男性生殖期伴双侧隐睾、小阴茎、重度尿道下裂或家族史，特别为完全性雄激素不敏感综合征家族史。 此外，生殖器外形与产前染色体检查不符，需考虑为DSD性别发育异常可能。青少年期发现生殖器不典型、女孩腹股沟存在睾丸样物、青春期发育不全、延迟发育，出现女性、男性化症状，女性原发性闭经、男孩乳房发育或周期性血尿等，需考虑DSD可能。 女性原发性闭经、女性男性化、男性青春期发育不全较为常见。需就诊于内分泌科、泌尿外科、新生儿科、心理科、遗传科、影像科、小儿妇科等科室联合治疗。

尿道下裂是否影响生育，主要根据尿道下裂程度以及是否合并其它系统发育问题判断。因为尿道下裂可单一出现，也可以属于严重疾病性别发育异常综合征的表现。 如果为单一尿道下裂，程度较轻，术后外观基本与正常包皮环切术后外观相同，可有正常功能。尿道下裂合并前列腺囊、双侧隐睾、睾丸发育不良或小阴茎状态，激素分泌包括精子形成异常，可能影响生育。

尿道下裂现阶段预防较为困难，因为尿道下裂属于多因素、多基因遗传疾病，可为单纯尿道、阴茎缺陷，也可以为复杂性发育异常。病因较复杂，与胚胎学因素、基因遗传因素、内分泌等因素相关。 尿道下裂发生率约3‰，重度尿道下裂发生率逐年上升，可能与塑料使用较多及环境中雌激素影响相关。女性孕期保胎、孩子早产以及出生体重低，均可能为尿道下裂相关危险因素。