郭志军

马蹄肾是肾的先天发育畸形，每个人会有两个肾，左边一个，右边一个，这两个肾下边称为下极，两个肾连在一起时称为马蹄肾，形似马蹄。在CT水平横断面一层一层来扫，首先看到是两个肾的上极、中极分别在腹部的两侧，到下极可以看到中部合并在一起，这是常见表现。 中医有时候可能会容易漏诊，怀疑马蹄肾最好再做CT三维重建。CT三维重建可以沿着任意的断面进行切，可以沿着CT冠状面，冠状面可以同时看到两个肾及下极是否联合在一起，如果连在一起就是马蹄肾。

肠梗阻可以简单理解是肠道堵了。实际上肠梗阻分为不同类型，肠道不一定是真的堵了，肠内容物，就是肠道里面的东西不往下走，都可以称为肠梗阻，可以是真正堵的称为机械性肠梗阻；还有由于肠痉挛或者是肠的血液原因引起肠道不蠕动，也可以称为肠梗阻。不同肠梗阻类型，CT上面表现不一样。因为肠道里面有气体和液体，而小肠气体是很少，一般是液体状食糜，所以小肠一般看不到明显气体。如果小肠东西排不出去，液体就会积留，同时气体不往下走，就会出现气体和液体同时在小肠里面积留的现象，出现多发液气液面，这个在影像上容易观察，是肠梗阻的非常重要征象。 但是看到气液平面不一定是肠梗阻，因为其它原因也可以引起肠梗阻。比如患者有腹泻，肠里面就会很多的气液平面，这些气液平面可能在结肠而不是小肠，但是不属于肠梗阻。肠梗阻也不一定会出现气液平面。诊断肠梗阻通常认为有几个重要点。 1、如果发生机械性肠梗阻，堵的近端肠管的东西是排不出去的，所以肠管会扩张，会有液体积留，会有气体积留，会有气液平面。如果梗阻端远端经过一段时间以后，它的东西也是能排出，但是它排出以后，所有肠管是空虚的，里面没有更多的东西。所以当发现近端的肠管扩张、积气、积液，有液气平面，而远端肠管气体减少，内容物减少情况下，可高度怀疑机械性肠梗阻； 2、其它原因引起肠梗阻，比如不是真正堵，而是一些动力性肠梗阻。可以看到肠管是淤滞的、扩张的情况可能更加明显，范围更加明显，并且积气现象也更重，但是这种情况下液体相对比较少，液气平面相对比较少。 总之，诊断肠梗阻，要根据不同类型，不同情况来进行分析，要观察梗阻部位，梗阻性质及并发症情况，比如肠道有无缺血等现象。

肝脏肿瘤的CT诊断方法，CT常规有平扫、三维重建、增强、血管重建。所以肝脏肿瘤CT的检查方法，如果在平扫主要是看肿瘤有没有定性，需要进一步检查。在肝脏里面发现圆形或类圆形病灶往往属于偏低密度，如果发生考虑到肝脏肿瘤，进一步要做CT增强检查。CT增强是在CT扫描同时要在血管里面打药，用药物模拟血流观察肿瘤血流变化，根据血流变化特点来区分是何种肿瘤。 最典型良性肿瘤最常见的是肝血管瘤，强化特点是从周边向中间逐渐延伸，是一种称为早出晚归或者快进慢出的表现。而肝脏的恶性肿瘤最常见的是肝癌，肝癌的CT增强表现是快进快出。它在增强的时候会强化比较早，比较明显，是消退也相对比较快，所以和肝血管瘤形成一个明显的对比。这就是肝脏肿瘤的常见两个类型，一个良性，一个恶性肿瘤，以及鉴别方法。

肝血管瘤实际上是肝里面在临床中发生最多的肿瘤，是良性的，肝血管瘤CT表现也相对有特点，但是在CT平扫时往往发现血管瘤处于等密度或低密度。等密度就是指与肝实质密度相仿，医生分辨不出来。低密度是指比肝脏实质密度稍微低一些或黑一些，能发现但定性很难，可以根据发病率来判断。如果是最高发病率的肿瘤，没有其它病史，首先考虑肝血管瘤。但是，如果确诊需要做CT增强检查。 CT增强血管瘤诊断非常容易，但是有一些也是不典型表现诊断时相对较困难。首先了解肝血管瘤CT增强的典型表现，典型表现是边缘出现明显强化，这种强化程度跟血管的密度相仿，也是白白的、亮亮的。这种强化随着时间推移会逐渐的向病灶中间延伸，随着延迟扫描可以看到强化会把病灶甚至整个充上，当然有部分病灶完全充不上，中间可能会有瘢痕。 所以典型血管瘤的表现CT增强是边缘强化，逐渐向中间延伸，最后全部或者是部分将病灶充填，称为早出晚归或者叫快进慢出，这是典型的CT的肝血管瘤的表现。

脾脏肿瘤在临床不常见，但一旦脾脏肿瘤发生，诊断有一定困难。脾脏肿瘤常见的应该有6种。在我们诊断的时候，发现脾脏有肿瘤或者怀疑肿瘤的时候，把这6种肿瘤去一个个排除，根据特点脾脏的肿瘤大部分都能诊断清楚。这6个肿瘤是脾脏血管瘤、脾脏错构瘤、脾脏淋巴管瘤、脾脏转移瘤、脾脏淋巴瘤，还有脾脏的内皮血管肉瘤。这6个里面其实有3个良性的，3个恶性的。3个良性的就是血管瘤、淋巴管瘤，还有错构瘤，剩下3个是恶性的脾脏肿瘤。 血管瘤与肝脏血管瘤类似，因为血供较丰富，在强化时会有明显延迟强化；而错构瘤因为脾本身是脾窦形成的，错构瘤也是错乱的脾窦，强化也相对较明显，有时候和血管瘤不太容易鉴别；淋巴管瘤一般是囊性的，而脾脏的其它的恶性肿瘤最常见是转移瘤。转移瘤经常会多发，与原发肿瘤性质比较相似；还有脾的淋巴瘤，一般可能是全身的淋巴瘤，也可能是肝脏器的淋巴瘤，但是往往淋巴瘤会有腹膜后的淋巴结肿大；内皮血管肉瘤的强化CT检查非常明显，所以其它肿瘤容易鉴别。 此外，还有其他类型脾脏肿瘤，但相对较少见。

肾脏肿瘤CT诊断方法可以分成普通平扫、增强和血管重建。在平扫的时候看到一侧肾局部肿大，密度和正常肾组织可能有差别，并不明显。这时候会怀疑是不是有肾的肿瘤，进一步做增强CT，增强是指在血管里打药，同时做CT，可以看到正常的肾脏以及肾内病变、血流变化，不同肿瘤变化不同。最常见的肾肿瘤，比如肾癌是恶性，还有一种良性肾肿瘤称为血管平滑肌脂肪瘤。血管平滑肌脂肪瘤最典型的是有脂肪成分，CT对脂肪成分比较敏感，如果能测到比较典型的脂肪成分，诊断良性血管平滑肌脂肪瘤的信心较高。 如果没有发现明显脂肪成分，诊断不能除外肾癌，进一步要看增强检查。比较常见的比如肾透明细胞癌，其血供较丰富，在动脉期的时候血供明显增多，所以说能看到明显的强化，而随着时间推移可以消退的表现和肝脏的肝癌的表现类似。 当然肾还有其它的疾病。比如多囊性肾癌，其多囊，壁可以明显强化。当然肾癌的种类还很多，各有不同的表现。肾的良性肿瘤最常见是血管平滑肌脂肪瘤，比较有特点的是脂肪。如果增强以后还有一种类型称为少脂肪型的血管平滑肌脂肪瘤，强化和肾癌大部分情况下有区别。其血供的特点没有肾癌丰富，但是最大的特点还是有脂肪成分。如果少脂肪型的血管平滑肌脂肪瘤和肾癌的鉴别有一定困难。

小肠肿瘤在临床上不是特别常见，所以要考虑小肠肿瘤的性质，比如小肠肿瘤可以大概分成两类，即良性和恶性。良性肿瘤比如脂肪瘤相对较多见，但是在临床上实际上不易发现。因为患者可能没有症状，有的时候是经过体检的时候发现，比如肠壁隆起发现是脂肪瘤或者在手术过程中会发现肠壁脂肪瘤。这种可能是偶然发现，没有一些症状，所以CT上仔细观察也偶尔会发现。还有部分比如间质瘤属于良恶之间，可以是良性也可以是恶性。间质瘤可以没有症状或发生症状较晚。如果是在肠外生长可以引起出血，引起腹部出血，在CT上可以看到腹腔积液，并且液体相对比较高，可以是密度比较高，是出血密度。 小肠还有常见如小肠癌。小肠癌形态不规则，容易引起肠梗阻，近端会有肠管扩张，远端会肠管内容物会减少，同时梗阻端可以看到不规则肿块。还有小肠淋巴瘤，小肠淋巴瘤引起的症状也相对比较晚，并且不容易形成肠梗阻，肠壁明显增厚，诊断会相对困难。 总体而言，小肠肿瘤可以分为良性和恶性，不同肿瘤可能引起的症状不同。比如良性脂肪瘤会呈现典型的脂肪密度，在CT上脂肪密度CT值是负值，很容易发现。但是因为脂肪瘤比较小，又在肠道周围的一些肠系膜，所以发现也不太容易；而恶性肿瘤往往是发生一些肠梗阻、出血，一些并发症以后才发生，所以要看肿瘤本身，还要注意并发症的改变等。

一般可将肺结构分成肺实质、肺间质。肺实质可以简单理解是肺含气的那一部分，肺间质就是含气周围、小叶周围的间隔，比如血管、血管周围组织，均可以称为肺间质。肺的纤维化累及的肺间质，就是肺的间质改变，这是肺纤维化的最基本的表现。我们要想知道CT的肺纤维化的表现有什么，先了解一下肺间质改变，肺间质的增生、纤维化，它在CT上会有什么表现。 肺间质的改变首先可以看到肺小叶间隔的增厚，肺小叶间隔是在肺小叶的边缘，肺小叶大概直径在1.5-2cm左右。边缘就是肺小叶的间隔，增厚后会形成多边形结构，在肺小叶的边缘。最典型在肺的边缘垂直于胸膜，可以看到一些细线状的结构，这个是小叶间隔增厚。当肺间质纤维化随着进程进展，肺纤维化会越来越重，表现出来比如在肺血管和肺的表面，它的形态会不规则，边缘也会不规则，称为血管-肺界面征；胸膜表面的肺间质改变，也会导致肺胸膜和肺的界面不规则，称为胸膜-肺界面征；支气管周围也会有一些类似改变，称为支气管-肺界面征，这也是肺间质纤维化的非常重要征象。 随着肺间质纤维化往晚期越来越发展肺进一步毁损，形成类似蜂窝状的改变，蜂窝征也是肺纤维化的非常重要征象。一般肺蜂窝征提示肺损害不可逆，在中晚期出现。当然还有其它的肺间质纤维化表现。比如称为胸膜下陷，是肺小叶间隔连接形成的，平行于胸壁的一些弧线影。比如磨玻璃影，磨玻璃影在肺实变和肺间质纤维化里面都会出现。当然还有其它的表现，所以这些表现我们会综合来评价是肺间质纤维化。根据临床情况来诊断肺纤维化，进一步来分辨是什么原因，必需要结合临床的一些资料。

肾梗死其实是指肾动脉由于某种原因闭塞或损伤，引起的肾的局部坏死，首先病变形态一般是楔形，顺着肾结构分布。在平扫上有的时候鉴别很难，可以看到局部的肾变形，肿胀或体积缩小，密度一般可减低，如果伴有出血可见到高密度影。 肾梗死比较典型的诊断是要打药做增强检查，梗死区也就是病变区没有血供能看到一个类似肾结构，如扇形或三角形的无血供区域。因为增强时会看不同的时期血变化，不同时期的都没有强化，并且形态是三角形或楔形的可以诊断肾梗死。此外，还要结合临床其它表现或临床病史综合诊断。

胰腺炎其实可以分成两个，包括急性胰腺炎和慢性胰腺炎。急性胰腺炎是CT优势所在，也是急腹症非常常见的疾病，病情较重。急性胰腺炎容易出现明显的并发症，甚至会出血。胰腺炎的临床很急，需要影像来筛查，能看到并且诊断。急性胰腺炎在CT上首先表现胰腺本身肿大、边界不清楚，正常胰腺分为胰头、胰颈、胰体、胰尾部，有的像毛毛虫一样，边缘较清楚，像桑葚上好像有一个小叶子，边缘是小的波浪样改变，但较清楚。发生胰腺炎的时候边缘会不清楚，周围会有少量渗出。胰腺周围有脂肪包裹，脂肪在外面有一些腹膜反折，称为筋膜。筋膜在炎症的时候会增厚，这些筋膜最典型的是肾周的筋膜。肾周筋膜比如胰腺是在肾的前面，胰腺炎就会引起肾前筋膜增厚。肾前筋膜是一个非常细的细线样，不仔细观察看不到。但在急性胰腺炎的时候筋膜会增厚，会明显是一个带状的甚至有液体积留。 总体而言，急性胰腺炎我们能看到胰腺肿大，边缘模糊，周围渗出，肾前筋膜增厚等典型表现。并且胰腺炎有两个并发症，一是胰腺假囊肿，二是脓肿形成，这两种都是囊性的。一般在急性胰腺炎愈合期容易出现假囊肿，而脓肿一般是并发感染引起来，这些都是在CT上需要注意的。