郑翼德

急性主动脉夹层降压治疗与平时的高血压疾病不同，因主动脉夹层破裂与死亡率密切相关，如血压过高，夹层易破裂，病情可急速发展。所以降压是治疗主动脉夹层的重点，需迅速将血压控制到目标范围，如收缩压控制在120mmHg以下，舒张压控制在60-70mmHg。临床建议足量联合用药。另外，需同时控制心率，可用钙离子阻断剂、β受体阻断剂、利尿剂等。

主动脉夹层人造血管替换术多见A型夹层，其远期并发症主要是吻合口的假性动脉瘤，即吻合口由于感染或缝合时有较小破口，长出血管外后形成瘤腔，此情况通常需二期手术。若出血量较小，需及时缝合，勿过于依赖人工材料压迫止血，如明胶海绵、止血纱布等，尤其吻合口的假性动脉瘤。此外，吻合口狭窄，特别是分支动脉吻合后可出现狭窄，主要与缝合技术、分支夹层血栓压迫有关。

主动脉夹层撕裂的病因有： 1、高血压：血压越高，对内膜冲击力、剪切力越大。有研究表明，波动性血压风险高于持续性高血压； 2、动脉硬化：成为溃疡后，血从溃疡冲到中膜层，引起夹层； 3、先天性血管疾病； 4、遗传性疾病：如马凡氏综合征，即血管壁本身发育不全； 5、感染性与免疫系统疾病：如梅毒； 6、医源性操作； 7、外伤。

主动脉夹层撕裂的治疗方法有： 1、药物治疗：控制血压，因有效控制血压是外科治疗的前期保障，即将血压控制在合理范围，度过一定时期，为手术创造良好条件； 2、手术治疗：即传统外科开刀手术，目前常用于A型夹层，打开胸腔，将心跳停止，开启体外循环，将病变血管切掉，置换人造血管，如累及主动脉瓣膜，需同时进行瓣膜置换； 3、腔内介入治疗：适用于B型夹层。

主动脉夹层破裂时间无具体限定，部分患者起病时破裂，部分患者不经干预终身不破，但若采取迅速将高血压患者血压降到目标范围，及时进行手术等措施，可降低夹层破裂风险。目前临床针对A型夹层主要做开放血管置换手术，而B型夹层多进行支架腔内隔绝术。另外，围手术期做好血压管理的同时，需卧床休息，注意大小便通畅，避免腹腔压、胸腔压增高的活动，如咳嗽、打喷嚏等。

主动脉夹层是风险较高的疾病，A型夹层起病72小时内，每小时有1%的死亡率；B型夹层如进行内科治疗，死亡率通常控制在5%以内。其死亡率与起病后处理，包括患者家属处理是否正确，到医院后处理是否及时正确，诊断正确有关。如突发胸、背、腹撕裂样剧烈疼痛且伴有高血压的情况，应考虑主动脉夹层撕裂可能，应在家卧床休息，拨打电话，呼叫120，进行急救。

急性主动脉夹层的死亡率与分型有关。如急性主动脉夹层分为Debakey型与Stanford型，其中StanfordA型死亡率较高，初起发病时每小时死亡率为1%，即24小时约有25%的患者会死亡，48小时内约有50%的患者会死亡，72小时内约75%患者会死亡。待疾病进入亚急性期后，2周后死亡率约为75%。B型夹层死亡率相对较低，如进行内科非手术治疗，24小时死亡率较低，2周内死亡率约为10%，5年生存率可达75%。

主动脉夹层做的检查包括影像学与生化方面检查。发病初期经彩超可发现升主动脉、心包、腹主动脉、髂动脉等夹层病变，如有腹胀进食会影响诊断结果，可做初步筛查，如需进一步明确可做增强CT，通过后期技术处理做CT-A，为目前常用检查手段，且对诊断治疗均有帮助，也可做磁共振，但后期处理技术较复杂，且用时较长。另外，如需做治疗，可做有创检查，即DSA造影。

临床多数腹主动脉夹层患者通常是腰腹部出现剧烈撕裂样疼痛，且伴有高血压，一般可达180-200mmHg以上。影响腹主动脉的同时还可累及其分支动脉，如累及肠系膜上动脉，可出现血液性肠梗阻表现，如出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等表现，特别是有呕血、便血，更应考虑血源性肠梗阻；如累及肾动脉，可出现急性肾功能衰竭，尿量减少；累及髂动脉、股动脉则可出现下肢急性动脉缺血表现。

主动脉夹层起病2周内为急性期，2周-2个月为亚急性期，大于2个月后为慢性期。其中，A型主动脉夹层因风险较高，建议急诊手术，即起病72小时内手术较好。而B型主动脉夹层建议2周后手术，因内膜水肿等已稳定，相对急性期做手术更安全。发病2个月后进入慢性期，其外膜、内膜易产生纤维化改变，可相对增厚，夹层基本稳定，只需控制血压即可。