邵元霞

讲解医师：邵元霞  （副主任医师）
就职单位：济宁市第一人民医院心内科
心绞痛与心肌梗死的鉴别要点在于：一、疼痛的持续时间。心绞痛患者多持续约数分钟至十余分钟；而心肌梗死持续时间更长，可达一小时，甚至数小时。二、疼痛的程度。心肌梗死患者疼痛多较心绞痛患者更为剧烈，可伴有出汗、晕厥，甚至濒死感等。三、缓解方式。心绞痛患者可经休息、含服速效救心丸及硝酸甘油，3-5分钟后可缓解；而心肌梗死的患者经含服药物，多不能缓解，症状可持续存在。四、心电图表现。心肌梗死患者可出现典型的心电图动态演变，而且可以根据心电图提示梗死的部位；而心绞痛患者心电图多表现为ST段压低、T波低平倒置，无明显动态演变过程。五、化验室检查。心肌梗死患者多有心肌损伤标志物CK-MB、肌钙蛋白等升高；而心绞痛患者心肌损伤标志物无明显升高。

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就职单位：济宁市第一人民医院心内科
急性心衰也就是泵衰竭，临床分级是用Killip分级。具体来说，Ⅰ级为无明显心衰征象，但是肺毛细血管楔嵌压可见升高；Ⅱ级轻至中度心衰，双肺可见湿啰音，啰音范围小于双肺野的50%，可出现第三心音，胸部X线片可见肺淤血的表现。Ⅲ级为重度心力衰竭，双肺可闻及明显湿啰音，范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿。Ⅳ级出现心源性休克及急性肺水肿的表现，尿量小于每小时20ml，可出现皮肤湿冷、呼吸浅快、脉搏细数等表现。

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就职单位：济宁市第一人民医院心内科
风湿性心脏病多是由A组乙型溶血链球菌感染所引起的变态反应，属于一种自身免疫性疾病。患者多于发病前1-3周有上呼吸道感染的病史，曾经出现过化脓性扁桃体炎，疱疹性咽颊炎等感染没有得到良好的控制，会使风湿热反复发作。如若侵犯到心脏瓣膜及心肌，会引起心脏瓣膜及心肌出现渗出、增生、疤痕形成等病变，最终引起瓣膜狭窄、关闭不全，心肌结构和功能发生改变，从而引起风湿性心脏病。临床上可通过患者的病史、临床症状以及彩超等辅助检查明确诊断。

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就职单位：济宁市第一人民医院心内科
冠心病常见的症状，为多因体力活动、情绪激动、寒冷等因素，诱发的突然发作的心前区疼痛，疼痛的性质多为阵发性绞痛、压榨样疼痛、针扎样疼痛，也可表现为憋闷感、难以描述的不适。疼痛可以从胸骨后或心前区开始，放射至左肩、臂、后背，持续数分钟到十余分钟，经休息或含服硝酸甘油、速效救心丸可缓解。胸痛放射的部位，也可涉及颈部、牙齿、下颌、腹部。胸痛可在安静状态下、夜间出现，考虑由冠脉痉挛引起，含服速效救心丸可缓解。疼痛逐渐加剧，性质变频，持续时间延长，祛除诱因或含服速效救心丸不能缓解，考虑可能发生急性心肌梗死，此时可伴随出汗、发热、恶心、呕吐、晕厥、濒死感等。

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就职单位：济宁市第一人民医院心内科
房颤的抗凝评分现在一般采用CHA2DS2-VASc评分系统，具体来讲，把房颤患者的危险因素，即充血性心力衰竭、左心功能不全、高血压、糖尿病血管病变、年龄在65-74岁、女性，分别记1分；年龄≥75岁，中风、TIA或者血栓栓塞病史则记2分。综合患者积分情况，如果积分为零分，提示无危险因素，可口服阿司匹林75-325mg，进行抗血小板治疗。如果积分为1分，提示有一个临床相关的非主要危险因素，可用华法林或者阿司匹林进行抗凝治疗。如果积分≥2分，提示存在一个主要危险因素和两个或两个以上临床相关的非主要危险因素，推荐口服抗凝药物，如华法林以及新型口服药物进行治疗。

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心房颤动的心电图表现特点有：一、P波消失，代之以大小不等、形态不一、间距不等的f波，房颤波的频率多，波动在350-600次/分，甚至有些长期房颤的患者P波振幅很小，表现为与基线重合。二、心室律绝不规则，某些疾病状态或药物可影响心室率的范围，该范围一般波动于100-160次/分左右。三、QRS波群形态可正常，也可增宽，当发生室内差异性传导时，QRS波群形态多表现为宽大畸形。

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当患者发作急性左心衰时，应首先给予端坐位，无水酒精吸氧，镇静。可给予吗啡皮下注射，缓解患者紧张、焦虑情绪。另外可给予利尿剂，首先选用快速利尿剂，如呋塞米，降低心脏负荷，排钠排水，消除水肿。西地兰可增强心肌收缩力，改善心功能。扩张血管药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等，降低心脏前后负荷。还可以根据具体情况选择左西孟旦、重组人脑利钠肽等缓解心功能不全。还应根据患者是否合并存在支气管痉挛、呼吸困难、眩晕，选用茶碱等药物。

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当发作急性左心衰时，首先要使患者半坐位或端坐位，双腿下垂，予以高流量乙醇湿化吸氧，并予心电监护，留置导尿，以便于观察出入量。药物治疗首先镇静，可选用吗啡静脉或皮下注射；利尿剂应选用作用迅速的袢利尿剂，如呋塞米，尽快缓解肺淤血，减少心肌前后负荷；血管扩张剂首选扩张血管的硝普钠静脉滴注，缓解心力衰竭；强心药物可选用西地兰；正性肌力药物可选用米力农等。当存在支气管痉挛时，应选用支气管扩张剂如氨茶碱等。另外，对于传统控制心力衰竭效果不佳的患者，可选用重组人脑利钠肽、左西孟旦等药物治疗。

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就职单位：济宁市第一人民医院心内科
主动脉夹层的治疗原则是当接诊疑似或者明确为主动脉夹层的患者，应予紧急处理，其药物治疗的目的主要是为了防止夹层动脉瘤的进一步进展，而造成不可控制的后果。治疗原则：首先，应止痛治疗，可选用程度较强的镇痛药物，如杜冷丁或者吗啡静脉用药。二、如合并心包积液，应及时补充血容量。三、尽快降压，首选静脉药物，可选用硝普钠静脉滴注，平稳控制血压，使血压维持在较低水平。另外，还需要控制心率，可选用β受体阻滞剂如倍他乐克、比索洛尔等，减轻心肌收缩力，降低心肌耗氧量。待患者疼痛缓解，明确主动脉夹层类型后，可选择具体的手术术式进行手术治疗。

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就职单位：济宁市第一人民医院心内科
主动脉夹层的临床表现最直观、最常见的表现是突发心前区、胸背部持续撕裂样或刀割样剧烈疼痛，多数患者可合并血压升高，且两上肢或两下肢血压相差比较大，瓣膜功能失调，心力衰竭，当夹层撕裂至冠状动脉，可表现为心肌梗死、心包积液、心脏压塞等。根据夹层撕裂的位置及程度，还可表现为头痛、头晕、精神失常、脑卒中、肢体发凉、发绀、少尿、血尿、胸腔积液、心包积液、咳嗽、咯血等。超声心动图可发现升主动脉和主动脉弓部位的病变，主动脉CTA检查可发现夹层的具体部位与形态。