邓峥

尘肺合并肺结核可能与以下原因相关： 1、尘肺病有一个慢性长期病程，多数患者免疫功能紊乱，病情严重者常伴有营养不良，使得机体抵抗力低下，在外环境不利的情况下，易发生结核杆菌感染； 2、尘肺患者由于长期接触生产性粉尘，致肺间质纤维化，纤维组织收缩、牵拉，使细支气管扭曲、变形、狭窄，引流受阻。加上粉尘直接损伤气道黏膜，导致呼吸系统的正常生理清除功能下降，结核杆菌容易停留在肺组织中； 3、肺间质广泛纤维化，造成血液淋巴循环障碍，影响细胞免疫的效应细胞，同时粉尘可破坏肺泡巨噬细胞，削弱其吞噬和灭菌能力，使肺组织对结核杆菌的防御功能降低，促进结核杆菌在肺组织中生长及散播，阻碍结核获得性免疫的建立； 4、临床上长期反复滥用抗生素和激素，且治疗过程中常有侵袭性诊疗，亦可能造成结核杆菌感染。

尘肺合并肺结核病变，可呈分离型或结合型两种。分离型是尘肺病变和结核病变分别单独存在。结核病变多位于上叶尖后段或下叶背段，呈锁骨下斑片状，边缘模糊致密影。结合型为尘肺病变和结核病变混合存在，此时合并结核的尘肺圆形小阴影较大，多在5mm左右，边缘不清，短期内会发生变化，与肺内其它部位的尘肺圆形小阴影发展不同步。 矽肺团块基础上发生干酪性肺炎，原来的团块对称性就会受到干扰，病变向外周发展，向心性收缩消失，团块边界不清晰，密度不均匀，其中可有不规则透亮区与肺门支气管有条索状影相连。矽肺结核空洞多数大而不规则，内壁凹凸不平，治疗效果差，矽肺小阴影或团块状阴影，短期内增大明显，密度不均，大小不等或病灶短期内多变，需要考虑结核感染的可能。气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚，管腔狭窄或阻塞。远端肺组织可出现继发性不张或实变，支气管扩张以及其它部位支气管播散病灶。

尘肺的病理改变是肺组织弥漫性纤维化，可严重导致肺组织结构破坏并损害肺功能的疾病。到目前为止，国内外都没有针对尘肺病、肺纤维化有效的治疗药物和措施。理论上肺组织已经形成的纤维化，不能被逆转和恢复，因此尘肺病目前仍然是没有医疗终结的疾病。大量的临床实践证明，基本的临床干预措施，比如预防呼吸道感染并积极治疗，改变不良的生活习惯等都能明确的延缓肺纤维化的快速进展。 尘肺并发症与合并症是尘肺病情恶化和死亡的主要原因，及时诊断和治疗各种尘肺并发症与合并症，能显着地改变疾病的转归和预后。所以对尘肺病的治疗首先要有正确的认识，也就是通过全面的健康管理，改善不良的生活习惯和生活环境，积极预防和治疗各种并发症与合并症，积极进行康复治疗和训练，尘肺患者基本可以保持正常的生活质量和相对健全的社会活动能力。

氧疗通过增加吸入氧浓度，提高肺泡氧分压，加大肺泡膜两侧氧分压差，促进氧气弥散，从而提高动脉血氧分压和血氧饱和度，改善全身器官的氧气供给。研究表明，长期氧疗，如每天吸氧超过15h，可以提高静息状态下严重低氧血症的慢性呼吸衰竭患者的生存率，而对轻到中度低氧血症或只在夜间血氧饱和度降低的患者没有提高生存率的作用。 因此，在临床实践中需要根据患者情况选择个体化治疗策略。当尘肺病患者静息呼吸室内空气时，动脉血氧分压＜55mmHg或血氧饱和度＜88%，伴或不伴高碳酸血症，可考虑氧疗。或者动脉血氧分压在55mmHg和60mmHg之间，伴有充血性心力衰竭或继发性红细胞增多症，亦可考虑氧疗。氧疗方法包括鼻导管给氧以及面罩给氧。鼻导管给氧是临床最常用的，针对轻、中度低氧血症患者的给氧方法。面罩给氧浓度稳定，可提供中等氧浓度，一般适用于需要较高氧浓度的患者。

我国结核病每年报告发病90万例左右，是全球30个结核病高负担国家之一，发病数高居第3位，占高负担国家的11.6%。肺结核是尘肺病最常见的合并症，是尘肺病快速进展和死亡的重要原因。其中矽肺合并结核最常见，其次是煤工尘肺合并肺结核，矽肺患者已被WHO列为肺结核高危人群。 据统计，Ⅲ期矽肺合并肺结核的比例高达40%，结核死亡占矽肺死因的34.25%。及时发现尘肺合并肺结核，早诊断，早治疗能取得非常好的疗效，不仅能显著降低病死率，也能延缓尘肺病肺纤维化的进展。尘肺合并肺结核时，可出现常见的肺结核症状，如低热、乏力、盗汗、咳嗽等，晚期尘肺合并肺结核的比例明显增加，特别是Ⅲ期矽肺，由于合并肺结核可能促进肺纤维化的进展，尘肺病患者临床可快速出现呼吸困难，呼吸衰竭，病情进展很快。

疾病的严重程度需要根据分期来定。尘肺Ⅰ期属于早期病变，并不严重，随着尘肺级别的增加，病情严重程度也随之增加。尘肺患者并发肺结核会促进尘肺的进展，加重病情。肺结核如果及时接受规律的治疗，是可以完全治好的，而尘肺病是一种不可逆性肺病，已经产生的肺纤维化组织不能恢复正常，只能改善症状和肺功能，增强免疫力，从而控制病情继续恶化发展。 Ⅰ期尘肺的患者合并肺结核，如果没有得到及时的治疗，且反复感染，反复受到有害气体的刺激。肺纤维化短时间内进展，病情恶化，可较快发展到尘肺Ⅱ期，尘肺Ⅲ期，相对比较严重，必须积极诊疗，控制病情。流行病学调查显示，尘肺病患者死因中很大一部分是呼吸系统并发症及合并症，结核死亡占矽肺死因的34.25%。建议尘肺患者应及时调离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其它并发症和合并症，以减轻症状，延缓病情进展，提高患者的生活质量。

尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称。常见于采矿、建筑等特殊职业。按照我国《职业病分类和目录》，主要包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺12种。 尘肺病的病因明确，是完全可以预防和控制的疾病，但目前仍是我国危害最严重和最常见的职业病。自2010年来，每年报告的尘肺新发病例数都突破了2万例。截至2017年，我国累计报告职业病病例95万余例，其中尘肺就有85万余例，占比近90%，主要是矽肺和煤工尘肺。尘肺患者生活质量差，经济负担重，所以科学、有效、积极的防治尘肺病十分重要。

尘肺病是一种在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称。尘肺病需要与肺结核、肺癌、特发性肺纤维化、结节病等疾病鉴别。鉴别诊断的要点主要包括以下几点： 1、职业史，尘肺病必须有明确的矿物性粉尘接触史，没有粉尘接触史则不会患尘肺病； 2、尘肺病典型的X线胸片改变是，胸片中出现圆形或不规则小阴影。随着病变的进展，小阴影可逐渐由少到多，密集度逐渐增高，继而可以出现小阴影聚集或形成大阴影，小阴影聚集或大阴影，一般都发生在肺野的上部，典型者双侧可呈对称性改变； 3、尘肺病早期多无明显的临床表现，而其需要鉴别的疾病，多有特征性的临床表现和病程； 4、诊断性治疗的结果不同。比如肺结核经过一段时间治疗后，X射线胸片病变会好转、吸收等，而尘肺病则可能不会。

尘肺患者由于长期接触矿物性粉尘，呼吸系统的清除和防御能力受到严重损害。同时尘肺病有慢性进行性的长期病程，患者的抵抗力明显降低，常发生各种并发症或合并症，比如呼吸系统感染、气胸、肺结核、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病等。并发症与合并症对尘肺病的治疗，病情进展和预后康复都能产生重要影响，也是患者超前死亡的直接原因。 我国尘肺病流行病学调查显示，尘肺病患者的死因构成为呼吸系统并发症或合并症占51.8%，其中主要是肺结核和气胸，心血管疾病占19.9%，其中主要是慢性肺源性心脏病。因此及时正确的诊断和治疗各种并发症与合并症，是抢救患者生命，改善病情，延长寿命，提高患者生活质量的重要保障。

尘肺病的治疗原则是加强全面的健康管理，积极开展临床综合治疗，包括对症治疗，并发症与合并症的治疗以及康复治疗，达到减轻患者痛苦，延缓病情进展，提高生活质量和社会参与度，增加生存收益，延长患者寿命的目的。 根据患者不同病情为其制定个体化治疗方案，充分发挥临床系统治疗的作用。同时加入综合性康复治疗，通过采取呼吸肌训练，心理干预，健康教育，合理营养等多学科综合干预措施，储备和改善呼吸功能，减少临床症状，增强患者抗病信心。最大限度地提高患者生存质量，实现带病延年的生存目标。