赵恬

引起肺部感染的致病菌包括细菌、非典型病原体、病毒、真菌。细菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、杆菌、球菌；非典型病原体包括支原体、衣原体、军团菌。病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等；真菌包括念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。抗生素有很多种类，临床常用的有青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类等。 青霉素类又分为五类，头孢菌素类有一二三四代；喹诺酮类分为1-4代，每一种抗生素对应不同病原体，所以需要考虑的因素有很多，即使行医多年的医生也还在不断积累经验，都需要参考指南、共识，结合患者的病情决定如何用药。所以，如果患者出现肺部感染，建议由医生决定如何用药，切忌盲目用药，以免造成抗生素滥用，导致病原体耐药，增加治疗难度。

肺部感染也叫肺炎，指的是肺实质炎症。肺部感染一般按照解剖、病因和发病的环境进行分类： 1、按照解剖分类：可以分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎； 2、按照病因分类：可以分为细菌性肺炎，比如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌。非典型病原体肺炎包括支原体、衣原体和军团菌。病毒性肺炎包括腺病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒。肺部真菌感染最常见曲霉菌、念珠菌、隐球菌； 3、按照发病环境分类：分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，社区获得性肺炎主要是肺部感染，病原菌常见肺炎链球菌、支原体、衣原体。医院获得性肺炎肺部感染发生主要是在医院内感染的病原菌，常见革兰氏阴性杆菌，比如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌的感染几率明显增加。 根据以上分类可以指导临床经验性用药。

尘肺病和慢阻肺的患者都会表现为慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难，但是尘肺病属于一种职业病，诊断需要有诊治资质的医院和医生进行，尘肺病的后期可以合并慢阻肺。慢阻肺的诊断主要由呼吸内科的医生通过肺功能检查完成，所以两个疾病有明显的区别。 尘肺病是由于生产中接触了矿物质性粉尘，粉尘在肺内沉积引起的病变，并不是日常生活中接触的灰尘，而是在工作生产中接触的矿物质性粉尘，比如煤、石棉、铝、硅、水泥等。尘肺病肺结构的改变表现为结节状、团块状、网格状阴影。尘肺病的诊断是依靠确切的职业病接触史以及典型的胸部影像学改变，治疗目前没有特效药，主要还是依靠防护。 慢阻肺是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性加重，发病主要是由于气道和肺组织对有害颗粒和气体慢性炎症反应性增加，包括日常接触的香烟烟雾、厨房油烟、空气污染，也包括工作生产中的粉尘，范畴更大。慢阻肺的诊断主要依靠肺功能，治疗药物是使用支气管舒张剂。

慢阻肺肺康复锻炼是稳定期慢阻肺非药物治疗比较重要的组成部分，锻炼肺功能主要是包括呼吸方式的训练和呼吸肌的锻炼： 1、呼吸方式的训练：通常呼吸一次是采用胸式呼吸和鼻腔通气。慢阻肺的患者可以通过改变这种呼吸方式减轻呼吸肌负担，减少呼吸做功，主要方法是缩唇呼吸和腹式呼吸，具体做法是缩唇呼吸，吸气的时候用鼻子吸气，呼气用嘴，把嘴缩成像吹口哨一样的形状，把气慢慢吐出，保证呼气的时间尽量是吸气时间的两倍，甚至四倍，原理是使患者在呼气末产生正压，保证小气道不会提前陷闭，使得二氧化碳废气能够充分呼出。腹式呼吸是在吸气时肚子鼓出来，吐气时肚子凹进去，使得用腹肌带动呼吸，减少呼吸肌的做功，缩唇呼吸和腹式呼吸可以互相结合进行锻炼，每周五天，每天三次，每次10-15分钟； 2、呼吸肌的锻炼，患者可以通过器械，也可以通过步行、慢跑、爬坡等方式进行，具体选择哪些方式可以根据患者自身的特点决定，但是，总的原则为需要运动负荷达到一定强度，而且针对特定的肌群要循序渐进的进行。

慢性阻塞性肺疾病是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展。慢阻肺的发病主要由于气道和肺组织对于有害颗粒和气体的慢性炎症反应增加。慢阻肺属于慢性病，在漫长病程中可以分为稳定期和急性加重期，两者交替出现。 稳定期的慢阻肺患者一般不会出现发热，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难。如果慢阻肺的患者出现发热，并且伴有呼吸道症状，比如咳嗽、咳痰、呼吸困难的症状急性加重，要怀疑可能存在呼吸道感染，比如感冒、支气管炎，甚至肺炎，呼吸道感染可能会诱发慢阻肺的急性加重。所以慢阻肺的患者出现发热，建议及早到医院就诊，通过验血、拍片检查明确是否存在呼吸系统感染、感染严重程度，进行针对性的治疗，防止慢性阻塞性肺病急性加重。如果慢性阻塞性肺病的患者出现发热，但没有伴有呼吸系统症状的急性加重，还需要再排查可能出现其他系统的感染，比如泌尿道、消化道、皮肤软组织，甚至要排查患者可能并不是感染性疾病，是肿瘤或者结缔组织病等。

自检是否得了慢阻肺主要从两个方面来看，第一个方面主要看患者是不是属于慢阻肺的高危人群，属于慢阻肺的高危人群： 1、中年以上，一般年龄越大患慢阻肺的风险就越大； 2、吸烟，烟龄越长、吸烟越多，患病风险越大； 3、长期接触厨房油烟的人群； 4、在工作生产中长期接触矿物质性粉尘，比如煤、水泥、铝、硅、石棉等； 5、生活环境为长期严重的空气污染。 另一方面是否有慢阻肺的症状，比如近期开始出现反复咳嗽，刚开始早上咳得比较多，白天开始咳，反复发作，有白色黏痰不容易咳出，口服大量止咳药、化痰药，甚至抗生素症状都没有明显缓解，而且出现呼吸困难，例如以前一口气能爬三楼，但是现在上几个台阶都觉得呼吸困难，甚至做家务都觉得有点费力。 综合以上因素，如果是慢阻肺的高危人群，又出现慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，则可能患有慢阻肺，建议及早到医院进行诊断、治疗。

研究表明，慢阻肺患者通过营养支持治疗可以改善营养状况，使免疫力提高，呼吸肌的耐力增加，改善患者预后，所以建议慢阻肺患者积极进行营养支持治疗。慢阻肺患者建议高蛋白、低碳水化合物饮食，海参可以提供优质蛋白和矿物质，有助于提高患者免疫力，所以适宜食用。如果患者合并有哮喘，注意海参过敏的可能性，以防止海参过敏诱发哮喘加重。 慢阻肺是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性加重，发病是由于气道和肺组织对有害颗粒和气体慢性炎症反应增加，患者主要临床表现是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难，进行性加重呼吸困难、咳嗽、咳痰导致患者长期的呼吸做功能量消耗增加，慢性炎症的分解代谢增多，而且慢性阻塞性肺病患者的营养摄入减少，导致慢阻肺患者大部分都营养不良，而营养不良反过来又使得慢阻肺患者抵抗力和免疫功能下降诱发感染，使慢阻肺容易急性加重。营养不良还使慢阻肺患者呼吸肌的耐力和肌力下降，是慢阻肺患者预后不佳独立的危险因素。

气管镜是临床上常用的一项检查技术，适应症非常广泛，对呼吸系统疾病有重要诊断价值。气管镜检查适合诊断、治疗以下疾病： 1、肺内有占位性病灶，考虑是肿瘤，可以通过气管镜检查明确肿块累及范围，进一步进行活检明确病理。病灶是肺部感染，尤其对于免疫缺陷的患者，可以通过气管镜进入吸取分泌物或者进行肺泡灌洗，留取标本进行培养涂片，甚至宏基因组检测明确病原菌。肺内没有明确病灶，患者有不明原因呼吸系统症状，可以通过气管镜进行探查，比如患者有不明原因咯血，尤其持续时间在一周以上，可以通过气管镜检查明确咯血的部位、原因； 2、通过气管镜进行介入治疗，比如在气管镜下取异物，对于顽固性哮喘患者可以进行支气管热成形术，气管狭窄患者可以在气管镜下植入支架等。

气管镜检查目前是一项比较成熟的检查技术，但是毕竟是创伤性检查，存在检查风险，尤其是以下几类患者风险较大： 1、一个月内发生过急性心梗的患者； 2、存在活动性大咯血的患者； 3、血小板计数较低的患者，正常血小板计数在100×10^9/L，如果患者血小板计数在20×10^9/L以下，不适宜做气管镜检查，以免出现大出血； 4、妊娠期间； 5、恶性心律失常、高血压危象、不稳定型心绞痛、严重心肺功能不全、严重肺动脉高压、颅内压较高的患者。 因此，如果需要进行气管镜检查，建议权衡利弊，准备好抢救措施。

气管镜检查很少出现远期并发症，但气管镜属于创伤性检查，在操作过程中可能存在一定并发症和意外情况，具体如下： 1、操作过程中需要使用麻醉药物，故有可能出现麻醉反应和药物过敏，严重者可能会出现休克，以及心跳、呼吸骤停等； 2、检查过程中需要活检，有可能会引起组织出血，严重大出血甚至可能会出现窒息，包括心脑血管意外，以及心跳、呼吸骤停、脑出血等； 3、在操作过程中可能使原发感染部位感染病灶播散，出现新感染病灶，引起周围组织损伤，甚至气胸等。 上述意外都有可能发生，但发生可能性相对较小，术中会常规进行心率、血压、呼吸频率、血氧监测、常规吸氧，支气管镜室也配备了气管插管和抢救药品、设备。