董克芳

半月板损伤康复训练内容较多，概括为两大块内容，包括肌肉力量训练以及膝关节活动度训练。轻度半月板损伤无需手术治疗，此类患者应该进行适当休息，同时加强股四头肌收缩训练，可以让大腿肌肉绷紧、放松。发病急性期膝关节应予以适度制动，症状缓解后逐步从事轻度功能锻炼。 严重半月板损伤达到Ⅲ级或Ⅲ级后，此类患者会出现疼痛、卡压、打软腿等症状，需要进行关节镜手术治疗。手术治疗后，除加强股四头肌、腘绳肌以及小腿肌肉锻炼以外，有时还需要佩戴下肢支具进行膝关节主动或被动活动锻炼。逐渐增加膝关节活动量和活动度，一直训练到膝关节疼痛完全消失，进行下地正常功能锻炼。

半月板属于致密结缔组织结构，血运较差，尤其在内侧游离部分，一旦发生撕裂，自身愈合能力较差。如果撕裂炎在关节囊处，此部分半月板血供相对较好，存在愈合可能，但需要医生专科治疗。 半月板Ⅰ度损伤撕裂较小，移位较少，通过相应制动休息和对症处理，包括关节腔内药物使用和口服药物，局部物理治疗，半月板可以修复和治愈。如果半月板存在中度损伤，需要在关节镜下对于半月板损伤进行手术性修复，部分患者可以治愈，不残留后遗症。部分患者出现半月板修复以后，愈合不佳，导致半月板过早增生、蜕变，容易出现相应症状。半月板损伤较严重，完全治愈较为困难，需要在关节镜下进行半月板成形、缝合或切除。因此，半月板损伤、愈合程度取决于半月板损伤撕裂部位、大小以及采取治疗手段。

这个问题指肩关节的肩袖撕裂，肩关节周围的肌腱撕裂。主要为两种原因： 1、年轻患者肩关节撕裂，肩袖损伤，通常为运动、外伤引起。该类病人通常有较典型的外伤史，就诊时病人诉说如何受的伤，如拳击、摔倒、打篮球、车祸，有这样的外伤史； 2、肩关节损伤没有典型的外伤史，往往是中老年人，是缓慢发病的过程，病机的基础往往是肩袖本身质量下降，像橡皮筋一样，开始时候很有弹性，年龄大弹性下降。在日常的生活当中，比如抱小孩、提重物，时间久后肩关节会痛，是慢性的撕裂。像这样的病人就诊时，会诉说该疾病已经有几个月，甚至会更长时间，慢性的疼痛，没有典型的外伤史。 两种损伤的治疗方案不同。后一种损伤，因为没有外伤史，是肩袖的质量下降导致的，大多数会告诉病人要先进行保守治疗，康复治疗，效果比较好。前一种如果合并的韧带的撕裂、断裂，可以通过手术治疗。

头下型股骨颈骨折治疗包括以下几点： 1、外展骨折无明显移位的嵌插性骨折，可用持续皮牵引；老年患者应鼓励采取半卧位，进行股四头肌收缩运动，踝关节和足趾屈伸运动，3个月后可考虑扶拐下地行走；骨折愈合在6个月后可以脱离拐杖，内收骨折或存在移位骨折需要先进行皮牵引或骨牵引，暂时固定患肢于外展内旋位，7-10日内进行内固定手术；内固定方法较多，较常用在X线检测下，于股骨颈内应用3-4根带螺纹钢针进行固定或滑动加压螺钉进行固定，打击入股骨颈中央，但会破坏股骨颈内唯一血供，造成术后股骨头易发生坏死，无加压作用，打入后易造成骨折线分离导致骨不连； 2、65岁以上患者股骨颈头下型骨折，对于明显位或旋转者，发生股骨头缺血性坏死概率较高，容易造成骨折不愈合或愈合时间较长，此类人群避免长期耐受卧床治疗；如果情况允许，应该尽快进行手术治疗，即人工关节置换手术治疗，可以更快让患者恢复正常生活节奏。

老年人股骨头坏死属于进展性疾病，治疗方法需要根据股骨头坏死程度、坏死性质决定。股骨头坏死严重影响患者生活质量，若存在股骨头塌陷可考虑手术治疗，手术治疗方法较多，与患者股骨头坏死进程有关，例如早期髓芯减压术，各类截骨和植骨术均为保髋手术。晚期关节变形严重，可以进行关节置换术、关节融合术，总体分为以下两种： 1、保髋手术：目的在于缓解疼痛，重建髋关节功能，企图恢复股骨头血供，避免或延迟行髋关节置换术；早期股骨头坏死按照ARCO分型属于1-2期以内或年轻患者，尤其青少年患者尽量采用保髋治疗； 2、髋关节置换手术：治疗效果经过30多年临床实践已经得到充分肯定，成为一种可靠治疗手段；髋关节置换主要目的为缓解关节疼痛、矫正畸形，恢复和改善关节功能，可以更快的让患者恢复正常生活，可以有效改善患肢生活质量。

股骨颈骨折分型方法较多，主要根据骨折解剖部位、骨折线走向与骨折移位程度分型，三种分型方法内容如下： 1、根据骨折解剖部位，股骨颈骨折可以分为头下型、经颈型和基底部型三种；根据骨折线位于关节囊内或关节囊外还可以分为囊内骨折和囊外骨折； 2、根据骨折线方向分型分为外展型和内收型，外展型为稳定性，内收型为非稳定性； 3、根据骨折移位程度属于临床中应用较多的一种分型方法，常用Garden分型，Ⅰ型指不完全骨折，指股骨颈下方骨小梁部分完整；Ⅱ型为完全性骨折，但无移位；Ⅲ型为完全骨折，存在部分移位；Ⅳ型为完全骨折且完全移位，移位较多；该分型中Ⅰ-Ⅳ型股骨颈骨折严重程度逐渐递增，骨折不愈合率与股骨头缺血坏死率随之增加。

慢性踝关节不稳解决方法： 1、首先要确定慢性踝关节不稳定的病程。发病的频率是不是有反复扭伤； 2、确定慢性踝关节不稳定的严重程度，韧带撕裂的严重程度。如果确定合并有韧带的外侧副韧带的广泛撕裂，甚至断裂，这样情况下，需要通过手术才能够修复。踝关节扭伤其实早期的处理非常重要。第一次扭伤后，如果处理不当，很容易导致后来反复扭伤，这就形成踝关节不稳定。第一次要充分制动，充分休息，给予损伤的韧带充分休息的时间，充分愈合时间，才能有效的防止后来的发生。当然一旦发生了踝关节的不稳定，诊断有反复受伤的病史。医生会体察踝关节不稳定，比如前后向不稳定抽屉试验，内外向不稳定应力试验，最后还要结合X线片，结合核磁共振，才能确定下来撕裂的具体部位，不稳定的严重程度，才能决定怎么选择最好的治疗方案。大部分踝关节不稳定可以通过非手术治疗，如果反复的扭伤踝关节不稳定，现在随着运动医学的发展，关节镜手术技术的革新，通过手术治疗可以取得很好的效果。

股骨头坏死分期目前临床中应用三种分期方法，包括Ficat分期、Steinberg分期和ARCO分期，临床最常用国际骨神经坏死研究会ARCO分期，包括以下几种： 1、Ⅰ期坏死：指核磁共振显示异常，但患者可能无严重临床表现，CT或X线片无异常表现。早期可以考虑药物治疗、理疗，如冲击波或改变生活习惯，减少患肢负重，基本可以恢复； 2、Ⅱ期坏死：患者主诉疼痛，患肢酸困无力，劳累加重，休息好转；磁共振可以显示出局部异常，CT和X线片可以看到小囊性变，密度改变或硬化带，但X光片显示股骨头外观正常，Ⅰ-Ⅲ期容易误诊；因为经过休息、药物治疗，可较快可以改善患者症状，给其痊愈错觉，容易错过治愈黄金时间； 3、Ⅲ期坏死：患者疼痛出现，持续时间较长，经过休息以及药物治疗效果不明显，关节功能开始受限；如果X线片可以看到股骨头外观改变，局部塌陷、囊变、变形，此时为股骨头坏死治疗最关键阶段，轻度塌陷通过手术可以保髋，尤其对于年轻患者应尽量保髋治疗；股骨头严重塌陷，面积较大塌陷达到Ⅲ期后建议行关节置换手术治疗； 4、Ⅳ期坏死：指股骨头完全塌陷，已经变形，关节间隙狭窄，患者不能正常穿鞋，甚至行走出现跛行；此阶段髋关节功能已经严重受限，肢体存在短缩，行走跛行、疼痛，建议进行关节置换治疗。

早期股骨头坏死，根据不同病因、不同节段、不同病性选择合适治疗方式，如下所示： 1、由于发育异常引起股骨头坏死，早期可以接受截骨治疗，在髋关节髋部进行截骨，将健康股骨头旋转至负重区，同时将坏死区移出负重区以减轻疼痛和改善症状，可以维持髋关节正常功能，适用于股骨头表面1/3小病变； 2、对于激素性或长期饮酒导致的股骨头坏死，应戒酒，尽可能终止使用糖皮质激素，早期可以服用药物或保守治疗以及微创手术保髋治疗； 3、对于创伤性股骨头坏死，中医认为由于气滞血瘀形成。股骨头坏死应配合行气活血的中药，局部可给予活血通络、行气镇痛药膏或外用药，口服镇痛药。有时进行推拿、针灸治疗，可以部分改善髋关节功能，可以缓解疼痛。早期进行股骨头钻孔减压术，但无论如何治疗早期减少患者负重以及控制体重，改变不良生活习惯可以有效缓解坏死进程和发展速度。

股骨头坏死疼痛部位位于髋关节周围，髋关节位于大腿根部，腹股沟位置，甚至可以表现为臀部酸胀感，休息后可以缓解，属于早期情况。随病情进展，疼痛持续时间和程度逐步加重，晚期会出现顽固性疼痛，休息不能缓解，表现为髋关节、膝关节周围疼痛。大部分患者因为膝关节疼痛为主诉就诊，但检查以后发现真正病灶位于髋关节，即股骨头坏死。因为股骨头受到闭孔神经前支支配，膝关节为后肢，疼痛可以放射到膝关节，部分患者主诉膝关节疼痛，检查后发现股骨头坏死。股骨头不表现为髋关节疼痛，表现为整个下肢疼痛，此时医生需要进行鉴别诊断，有时会错误认为由腰椎引起坐骨神经痛。 股骨头坏死不是髋关节疼痛，而是膝关节疼痛，因神经支配问题，患者主诉膝关节周围或腰部疼痛时，应该仔细询问相关病史，仔细进行体格检查才能排除其它疾病。正常情况下，股骨头坏死应该位于臀部或大腿根部，但部分情况可以放射到膝关节、下肢，甚至腰部。