董克芳

半月板损伤康复训练内容较多，概括为两大块内容，包括肌肉力量训练以及膝关节活动度训练。轻度半月板损伤无需手术治疗，此类患者应该进行适当休息，同时加强股四头肌收缩训练，可以让大腿肌肉绷紧、放松。发病急性期膝关节应予以适度制动，症状缓解后逐步从事轻度功能锻炼。 严重半月板损伤达到Ⅲ级或Ⅲ级后，此类患者会出现疼痛、卡压、打软腿等症状，需要进行关节镜手术治疗。手术治疗后，除加强股四头肌、腘绳肌以及小腿肌肉锻炼以外，有时还需要佩戴下肢支具进行膝关节主动或被动活动锻炼。逐渐增加膝关节活动量和活动度，一直训练到膝关节疼痛完全消失，进行下地正常功能锻炼。

人体膝关节存在较多重要韧带，包括内侧副韧带、外侧副韧带、前交叉韧带和后交叉韧带。大部分患者后交叉韧带发生损伤可能无法判断，因为其它韧带可以代偿韧带功能。受伤后一段时间存在不适，后期可以缓慢耐受。少数患者可能出现不适，出现上下楼梯关节无力才去求医治疗。 膝关节后交叉韧带急性损伤，早期可以通过一段时间支具固定，通常为4-6周，带支具情况下进行相应功能锻炼。如果行走功能正常，常规日常活动不受影响，表示后交叉韧带损伤只是撕裂，没有断裂，可以不进行手术治疗。患者出现明显功能障碍，若本身为运动爱好者，年龄较轻，医生会建议进行手术治疗重建后交叉韧带。手术修复以后远期效果良好，基本关节功能可以正常恢复。

股骨头坏死分期目前临床中应用三种分期方法，包括Ficat分期、Steinberg分期和ARCO分期，临床最常用国际骨神经坏死研究会ARCO分期，包括以下几种： 1、Ⅰ期坏死：指核磁共振显示异常，但患者可能无严重临床表现，CT或X线片无异常表现。早期可以考虑药物治疗、理疗，如冲击波或改变生活习惯，减少患肢负重，基本可以恢复； 2、Ⅱ期坏死：患者主诉疼痛，患肢酸困无力，劳累加重，休息好转；磁共振可以显示出局部异常，CT和X线片可以看到小囊性变，密度改变或硬化带，但X光片显示股骨头外观正常，Ⅰ-Ⅲ期容易误诊；因为经过休息、药物治疗，可较快可以改善患者症状，给其痊愈错觉，容易错过治愈黄金时间； 3、Ⅲ期坏死：患者疼痛出现，持续时间较长，经过休息以及药物治疗效果不明显，关节功能开始受限；如果X线片可以看到股骨头外观改变，局部塌陷、囊变、变形，此时为股骨头坏死治疗最关键阶段，轻度塌陷通过手术可以保髋，尤其对于年轻患者应尽量保髋治疗；股骨头严重塌陷，面积较大塌陷达到Ⅲ期后建议行关节置换手术治疗； 4、Ⅳ期坏死：指股骨头完全塌陷，已经变形，关节间隙狭窄，患者不能正常穿鞋，甚至行走出现跛行；此阶段髋关节功能已经严重受限，肢体存在短缩，行走跛行、疼痛，建议进行关节置换治疗。

头下型股骨颈骨折治疗包括以下几点： 1、外展骨折无明显移位的嵌插性骨折，可用持续皮牵引；老年患者应鼓励采取半卧位，进行股四头肌收缩运动，踝关节和足趾屈伸运动，3个月后可考虑扶拐下地行走；骨折愈合在6个月后可以脱离拐杖，内收骨折或存在移位骨折需要先进行皮牵引或骨牵引，暂时固定患肢于外展内旋位，7-10日内进行内固定手术；内固定方法较多，较常用在X线检测下，于股骨颈内应用3-4根带螺纹钢针进行固定或滑动加压螺钉进行固定，打击入股骨颈中央，但会破坏股骨颈内唯一血供，造成术后股骨头易发生坏死，无加压作用，打入后易造成骨折线分离导致骨不连； 2、65岁以上患者股骨颈头下型骨折，对于明显位或旋转者，发生股骨头缺血性坏死概率较高，容易造成骨折不愈合或愈合时间较长，此类人群避免长期耐受卧床治疗；如果情况允许，应该尽快进行手术治疗，即人工关节置换手术治疗，可以更快让患者恢复正常生活节奏。

膝关节骨性关节炎治疗为阶梯化、个体化、规范化的治疗方案，早期症状较轻患者建议控制体重，适当科学锻炼，可以在正规康复理疗师指导下进行理疗，还有口服药物以及外用药物。药物应用非甾体抗炎镇痛药，对于无菌性炎症有效，如果保守办法无效，可以考虑关节内注射性药物，可分为两种，麻药配合激素称为封闭治疗。还有一种药物称为玻璃酸钠，可以注射到关节腔内部，透明质酸钠相当于关节内润滑油注射。如果效果不佳可以考虑进一步治疗，包括膝关节关节镜微创手术治疗，关节镜手术可以进行关节清理，降低关节内压力，滑膜清理或切除半月板病变进行修复，严重软骨剥脱还可以进行软骨成形、微骨折等。 晚期患者膝关节内翻畸形较严重，内侧间隙为严重骨性关节炎患者，早期可以考虑胫骨截骨矫形，属于目前我国较流行方法。症状较为严重，日常生活已经影响较大，步行距离较短，上下楼梯困难，无法下蹲，较多基础办法试过，效果较差者，还可以进行膝关节置换手术，部分患者可以进行单髁置换手术。非手术治疗包括药物与理疗、中医中药、微创手术、截骨手术、单髁手术、全膝置换手术，应按照疾病发展程度选择。

半月板属于致密结缔组织结构，血运较差，尤其在内侧游离部分，一旦发生撕裂，自身愈合能力较差。如果撕裂炎在关节囊处，此部分半月板血供相对较好，存在愈合可能，但需要医生专科治疗。 半月板Ⅰ度损伤撕裂较小，移位较少，通过相应制动休息和对症处理，包括关节腔内药物使用和口服药物，局部物理治疗，半月板可以修复和治愈。如果半月板存在中度损伤，需要在关节镜下对于半月板损伤进行手术性修复，部分患者可以治愈，不残留后遗症。部分患者出现半月板修复以后，愈合不佳，导致半月板过早增生、蜕变，容易出现相应症状。半月板损伤较严重，完全治愈较为困难，需要在关节镜下进行半月板成形、缝合或切除。因此，半月板损伤、愈合程度取决于半月板损伤撕裂部位、大小以及采取治疗手段。

如果出现双侧股骨头坏死，需要确诊，要到医院拍双侧髋关节CT或X光片，必要时进行核磁共振检查，目的为明确股骨头坏死程度。如果患者年龄较轻，股骨头坏死程度处于早期，即1期或2期，需要尽量考虑采用保髋手术治疗，包括股骨头减压术、股骨头截骨术。保留髋关节可以有效缓解疼痛，重建髋关节功能，尽量恢复股骨头血供，延缓坏死进程。 如果患者年龄较高，股骨头坏死处于3期或4期，需要考虑行人工关节置换手术治疗，术后可以双侧同时进行，可以有效恢复改善髋关节功能。股骨头坏死患者应注意生活方式的改变，禁止剧烈运动，尽量避免负重行走，禁止烟酒，避免潮湿环境等。双侧股骨头坏死可能与患者长期服用激素、长期饮酒、过度肥胖等因素有关，对于存在此类病史患者需高度警惕，一旦出现不明原因髋部疼痛应尽早就医，做到早发现、早治疗。

慢性踝关节不稳解决方法： 1、首先要确定慢性踝关节不稳定的病程。发病的频率是不是有反复扭伤； 2、确定慢性踝关节不稳定的严重程度，韧带撕裂的严重程度。如果确定合并有韧带的外侧副韧带的广泛撕裂，甚至断裂，这样情况下，需要通过手术才能够修复。踝关节扭伤其实早期的处理非常重要。第一次扭伤后，如果处理不当，很容易导致后来反复扭伤，这就形成踝关节不稳定。第一次要充分制动，充分休息，给予损伤的韧带充分休息的时间，充分愈合时间，才能有效的防止后来的发生。当然一旦发生了踝关节的不稳定，诊断有反复受伤的病史。医生会体察踝关节不稳定，比如前后向不稳定抽屉试验，内外向不稳定应力试验，最后还要结合X线片，结合核磁共振，才能确定下来撕裂的具体部位，不稳定的严重程度，才能决定怎么选择最好的治疗方案。大部分踝关节不稳定可以通过非手术治疗，如果反复的扭伤踝关节不稳定，现在随着运动医学的发展，关节镜手术技术的革新，通过手术治疗可以取得很好的效果。

早期股骨头坏死，根据不同病因、不同节段、不同病性选择合适治疗方式，如下所示： 1、由于发育异常引起股骨头坏死，早期可以接受截骨治疗，在髋关节髋部进行截骨，将健康股骨头旋转至负重区，同时将坏死区移出负重区以减轻疼痛和改善症状，可以维持髋关节正常功能，适用于股骨头表面1/3小病变； 2、对于激素性或长期饮酒导致的股骨头坏死，应戒酒，尽可能终止使用糖皮质激素，早期可以服用药物或保守治疗以及微创手术保髋治疗； 3、对于创伤性股骨头坏死，中医认为由于气滞血瘀形成。股骨头坏死应配合行气活血的中药，局部可给予活血通络、行气镇痛药膏或外用药，口服镇痛药。有时进行推拿、针灸治疗，可以部分改善髋关节功能，可以缓解疼痛。早期进行股骨头钻孔减压术，但无论如何治疗早期减少患者负重以及控制体重，改变不良生活习惯可以有效缓解坏死进程和发展速度。

这个问题指肩关节的肩袖撕裂，肩关节周围的肌腱撕裂。主要为两种原因： 1、年轻患者肩关节撕裂，肩袖损伤，通常为运动、外伤引起。该类病人通常有较典型的外伤史，就诊时病人诉说如何受的伤，如拳击、摔倒、打篮球、车祸，有这样的外伤史； 2、肩关节损伤没有典型的外伤史，往往是中老年人，是缓慢发病的过程，病机的基础往往是肩袖本身质量下降，像橡皮筋一样，开始时候很有弹性，年龄大弹性下降。在日常的生活当中，比如抱小孩、提重物，时间久后肩关节会痛，是慢性的撕裂。像这样的病人就诊时，会诉说该疾病已经有几个月，甚至会更长时间，慢性的疼痛，没有典型的外伤史。 两种损伤的治疗方案不同。后一种损伤，因为没有外伤史，是肩袖的质量下降导致的，大多数会告诉病人要先进行保守治疗，康复治疗，效果比较好。前一种如果合并的韧带的撕裂、断裂，可以通过手术治疗。