葛晖

胸腔积液不是一种单独疾病，是由许多疾病引起的临床表现，所以大部分胸腔积液都有原因。在临床上针对于胸腔积液的诊疗，首先要明确胸腔积液的病因。可以通过抽取胸腔积液以后送检，包括送实验室检查、送病理检查来明确胸腔积液病因的诊断。但是，可能单独通过实验室检查的生化常规以及病理检查后仍然不能明确诊断。这时还可以通过胸膜活检确诊病因，如内科胸腔镜是微创的方式，在手术室或者是在内镜室局麻下即可进行，可以直视下看到胸膜的病变并有针对性的给病变部位进行活检来明确诊断，所以，胸腔积液大部分都能够明确病因及性质。

部分胸腔积液的患者，如肺炎引起的胸腔积液、结核性胸膜炎等可能会造成胸膜的粘连。若胸膜粘连的范围很小，经常在拍片子时提示肋膈角变钝、胸膜粘连，这时不会影响呼吸功能，不会造成严重的影响，所以无需特殊的处理。若是比较广泛的胸膜粘连，患者都会有相应的症状，如活动以后会出现气短等。这种情况可能较严重，可能年轻时不会有明显的感觉，因为另一侧肺组织完全能够代偿。但是老年以后，肺功能随着年龄有生理性的下降，这时候可能会影响患者的呼吸功能。所以，局限少量的胸膜粘连不严重。但是若是大范围的胸膜粘连，可能会影响呼吸功能。

患者出现胸腔积液以后会压迫肺组织。正常情况下普通人做体格检查时，有视、触、叩、听。所谓的触诊就是要做触觉语颤，正常情况下肺有导音功能，可以通过呼吸来感知触觉语颤。若出现胸腔积液压迫了肺组织，声音传导就会出现问题，在患侧就会出现触觉语颤的减弱。对于触觉语颤也和积液量有关系。若是少量的胸腔积液，比如积液量少于300-500ml，可能做触觉语颤时感觉不出触觉语颤的明显减弱。 若触觉语颤出现明显的减弱，往往提示积液量是中等量以上，就是500ml以上，甚至是大量胸腔积液。因为在做触觉语颤时是将手掌的尺侧面贴近患者的胸壁，让患者发咦声。若有大量胸腔积液就会影响声音的传导，就会感觉到触觉语颤的减弱，主要是与胸腔积液压迫肺组织出现的表现有关系。

胸膜增厚通常不会复发，但是会伴随终生。胸膜增厚往往是胸腔积液在长期治疗以后出现恢复的阶段，造成少许的粘连、增厚。胸膜增厚以后不容易再产生积液，通常不会出现复发，但是也要看胸膜增厚的程度及范围。若胸膜增厚只是局限于小部分，这时不用特殊的处理也不会严重影响肺功能。若是弥漫性胸膜增厚，而且比较严重，日后会影响到呼吸功能，会出现限制性呼吸功能障碍。 所以，若是弥漫的胸膜增厚，要积极处理。若内科不能处理，可以通过外科的手段来进行胸膜增厚的处理。对于胸腔积液一定要及时治疗，避免日后出现严重的弥漫性胸膜肥厚，会影响呼吸功能。若是很局限的胸膜肥厚，通常不会出现复发，甚至可能是伴随终身的胸膜肥厚，每次影像检查可能都会提示胸膜肥厚，但是不会影响呼吸功能，也不需要特殊的处理。

关于胸腔积液的治疗，其实与其病因以及胸腔积液的量有关。因为胸腔积液是由很多病因所致，部分疾病会涉及到治疗原发病的过程，若胸腔积液的量不多，可能无需单独针对胸腔积液特殊治疗，只治疗原发病即可。若胸腔积液的量很少，只在检查时发现有少量的胸腔积液，患者也没有特殊的症状，这时需要暂时先观察，也可以不用做特殊的处理。 在引起胸腔积液的疾病中，年轻人最常见的可能是结核性胸膜炎。结核性胸膜炎引起的胸腔积液，若量不多，只是全身抗结核治疗即可。对于肺炎引起的胸腔积液，大部分量很少，不用做特殊的处理，可能单独的抗感染治疗即可。若是其它原因引起的胸腔积液，常见的可能是恶性胸腔积液。对于这类胸腔积液，除全身治疗以外，还需要针对胸腔积液的局部治疗。

胸腔积液量较少时可以有轻微咳嗽，可以出现胸痛等。随着积液量的增多，胸痛可能会减轻，但是患者会出现明显的呼吸困难、气短。胸腔积液造成患者出现胸痛的原因很多，与引起的胸腔积液的疾病有关系。若是肺炎引起的胸腔积液，而且波及到胸膜会刺激到胸膜。因为壁层胸膜有感觉神经末梢，所以若炎症波及到壁层胸膜，患者会出现疼痛。 对于单纯的胸腔积液，在最初出现胸腔积液渗出的阶段，随着呼吸会有渗出的纤维素，会产生两层胸膜的摩擦，这时也会出现胸痛。对于恶性胸腔积液，造成恶性胸腔积液最多的原因可能是肺的恶性肿瘤。若恶性肿瘤长得比较靠近胸壁，可以直接波及到胸膜，也可以出现胸痛的表现。若恶性肿瘤波及到胸壁，甚至波及到肋骨，患者可能也会有胸痛的表现。

胸腔积液的颜色是与引起胸腔积液的病因有关系，造成漏出液的原因有心衰，即心功能不全，还有肝脏、肾脏的疾病以及营养不良。漏出液形成胸腔积液的颜色可以是无色或者淡黄色，非常清亮。而渗出液颜色可以由浅至深，可以是淡黄色到黄色，甚至有茶色，还可以有黄绿色，若是脓胸则是脓性胸腔积液。还可以有血性胸腔积液，这些颜色都和引起胸腔积液的原因有关系。 在常见的结核性胸膜炎中，胸腔积液颜色可能往往是黄色、黄绿色、草黄色等颜色。在恶性胸腔积液中，最常见的可能是血性胸腔积液，但并不是所有的恶性胸腔积液都是血性，也有恶性胸腔积液呈黄色。若为脓胸，胸腔积液的颜色可能是浑浊的颜色。

胸腔积液造成患者的不适其实是临床表现，可以有以下几个方面： 1、积液量较少时，患者可出现呼吸道症状，包括咳嗽、胸痛、发热等； 2、若胸腔积液量增加，这时患者可出现明显的呼吸困难。 所以，胸腔积液的患者在初期，甚至在大量胸腔积液时，都可以出现咳嗽。胸腔积液造成咳嗽的原因主要是大量胸腔积液对肺组织压迫，甚至是对气道的压迫。另外，胸腔积液可以由很多其它原因引起，包括呼吸道疾病、肺炎、结核性胸膜炎、肺癌等，这些原发病本来可出现咳嗽。所以，胸腔积液的患者可以出现咳嗽的症状。

胸腔积液是否住院涉及到胸腔积液的治疗，胸腔积液治疗与胸腔积液量以及引起胸腔积液病因有关系。若胸腔积液的量很少，只是在检查中发现，这时可以暂时做临床观察，观察后续胸腔积液的变化。 若发现胸腔积液在中等量以上，也就是在500ml以上，这时大部分都需要明确其原因，可能要对胸腔积液进行穿刺抽液，这种情况往往需要住院就诊。因为后续还有很多检查，包括抽液送实验室检查、送病理检查以明确诊断。部分通过实验室检查、病理检查不能明确病因的患者，还要做进一步的检查，比如胸膜活检、内科的胸腔镜等检查。这些检查相对都有微创，都要在无菌的环境中进行操作，所以这样的患者需要住院。

胸腔积液在治疗以后是否还会长，与引起胸腔积液病因有关系。结核性胸膜炎、肺炎引起的胸腔积液以及恶性胸腔积液，另外还包括结缔组织病或者是肺栓塞等，大部分在治疗原发病的同时胸腔积液可以得到控制，部分需要加上局部处理后能够控制胸腔积液不会再长。恶性胸腔积液的生长速度比较快，有时在抽了积液以后还会再长。所以在全身治疗的同时还要给予局部的治疗，甚至要在胸腔里打药物来控制胸腔积液的生长。 胸腔积液本身不是一种单独的疾病，是由很多疾病所致，包括漏出液和渗出液。在漏出液方面，包括心功能不全，也就是心衰，另外还有肝肾功能不全、营养不良造成等。针对于漏出液，大部分在治疗原发病以后可以得到缓解。若积液量比较多，可能会抽液来缓解症状，基本不会再出现胸腔积液的反复，就是不会再长。