苗雨露

脑溢血有一部分需要手术治疗，当然有一部分需要保守治疗，保守治疗的还是占大部分，手术治疗也有不同的手术方式。目前以微创手术为主，微创手术也有很多种，包括硬通道穿刺引流、软通道穿刺引流、内镜手术、显微镜手术、开瓣手术或开瓣血肿清除、去骨瓣减压术，根据出血的部位、出血量的情况来决定。什么时间做？这是一个重要的问题，有的做早了可能再继发出血，通常的情况下，如果病人能耐受，一般在6-12小时，这是大家公认比较理想的、比较安全的时间。也就是说这时候做手术，病人再出血的机会比较少，所以这个时间段常常是在病人发病后6-12小时。

这个问题是一个关键问题。自发性的出血占第一位的是高血压，其次是动脉瘤，再是血管畸形，还有烟雾病、血管的炎症，肿瘤，血液系统的疾病等等，都可以造成脑溢血。脑溢血怎么预防，关键的要素，有高血压的病人，要控制好高血压，有一部分病人抱有侥幸心理，或对于高血压并不理解，认为只要没有症状，高血压就不管它，还有的认为高血压不能吃药，一吃药就要永久去吃，吃药对于身体有毒性作用，有副作用就不吃药，这是很不正确的观点。因为高血压是一个全身性的疾病，出现了就要去控制，是可以治疗的。如果不治出现了脑出血，除了出血以外，还可能出现脑梗、心梗等一系列的问题，甚至眼睛的问题，肾脏的问题。控制了不出现这些问题，是利大于弊，不能说叫因哽而废食，就怕噎到而不吃饭。有高血压不吃药就是这个道理。高血压是一个可控的疾病，现在有很多降压药比如沙坦类、普利类对于肾脏作用都很小，特别现在我们国家指南推荐的一线的降血压药，对身体的危害都相对比较小了，所以有高血压的病人不要抱有侥幸心理。就吃药降压，控制住血压。当然高血压病是全身的疾病，是不可逆的疾病，需终身服药，一定要坚持，所以控制高血压是第一位的。高血压脑出血是有诱因的，比如天气的变化，过热、过冷，空气中有很多氧气成分，占主要的氮气成分，还有一部分的大气成分。正常情况下，血压都相对平稳，人也是心平气和，这些在中医里面都有深刻的论述。当天气变化的空气中会不会有什么因子对于血管产生影响？这些无可考证，但是在临床上有这种现象，就是天气一变化，脑出血的病人就增加了，特别是天气剧烈的冷或剧烈转热的时候，其中在剧烈降温的时候发病率最高。这时候我们就要注意了，多注意天气的变化。如果说明天有冷空气到来，患者提前12个小时就要避免不必要的到户外空旷的地方接受冷空气的考验，夏天也是一样的，台风高温到来的时候，也是提前做好预防的工作，没有必要就不要出去。当然劳累也要避免。11点钟以后有高血压的病人就尽量不要再做很强的体力劳动，或强脑力劳动；当然暴饮暴食也要避免；还有就是高血压的病人一定不要酗酒，我想大家应该看到网上的因为劝酒出现问题的很多很多；再一个就是避免情绪激动，吵架、大吵大闹或因为某一个事儿就很郁闷，也是一个诱因，也可能导致出血。除了这些，高血压相关的因素也要避免：长期高血压导致动脉硬化，也容易出血，所以除了用药控制以外，自己还要在饮食方面注意相对清淡一点，低盐、低脂、适当的运动、保持体重减轻一点，这样不仅仅对于控制血压有帮助，对降血脂也有一定的帮助；高血压跟血管硬化跟血脂有一定的关系，如果你血压高了，血脂又高了，血管脂质成分随着血流慢慢的撑到血管的分叉处，很容易形成斑块，这个斑块除了容易引起血管病变，变硬、出血以后还容易引起梗塞，这些都是不利的因素，都是需要预防的。

脑静脉窦血栓的原因很多，最佳治疗方法应该是病因的治疗。感染的病人控制感染，心衰的病人控制心衰及原发病，其它癌症病人治疗癌症，多数病人不需要手术，或者说需要手术干预的病人比较少。是不是要抗凝，都要根据病人的具体的情况决定，抗凝扩容就是增加输液量，缓解高凝的状态。总的来说，病因治疗是最重要的，或者说病因治疗是最佳的治疗方案。有很少一部分需要手术干预，手术干预有切开取栓，现在也有了新技术，有拉栓，即用设备插到静脉窦里面，把栓子拉出来。当然这些都有一定风险。总的来说，就是以病因治疗为主的综合治疗。

脑溢血是在我们国家，应该是说发病率是很高的。每年发病率为12-15/10万，北方比南方多，我们国家是一个重灾区，这与经济发达程度可能有关系。为什么这样说呢？因为近十年来的统计资料显示，西方国家的脑溢血发病率呈下降趋势，但是我们国家是上升的趋势。所以我们国家脑溢血做手术的也是比较多的。 做完手术病人能不能存活，关键看什么？看病人的第一个术前的意识状态，第二出血部位，第三出血量。当然与病人的年龄、基础血压和有没有基础病有密切的关系。当然手术也是一个关键的要素，就是说能不能存活或存活的质量，跟这些都有关系。举个例子，一个年轻人，有家族性高血压。通常情况下，血压都是在收缩压200mmHg以上，舒张压120mmHg以上。这样的病人出现脑出血，往往是来的时候很快进入昏迷状态，即恶性高血压进展很快，年龄又相对比较轻，这样的脑溢血往往预后是不好的，或手术后存活率是很低的。如果能够存活了，往往是植物生存或重残的状态。所以脑出血是一个对社会危害很大的疾病。

腰穿术在临床上是一种常见的基本技能，常常由低年资住院医师完成。但是这个技能有重要的意义。也就是说为什么会做腰穿？第一个作用就是测颅内压的高低，通过对颅内压高低的判断，可以判断病情，可以指导用药，比如病人的颅压高了，用脱水药，不高可以不用脱水药；第二个问题就是对脑脊液的性状进行检查，来对病人进行一种判断。比如病人发烧了，脖子硬了，到底有没有感染？我们做腰穿，测生化、常规，做培养，如果病人的脑脊液性状是混的，白细胞也高，还有红细胞、蛋白定量也高，糖、氯化物低，这显然是一种感染的征象，培养的结果有细菌生长也就更支持感染的存在，需要进行感染治疗；再有就是腰穿还是一种诊疗的措施，就是预防性治疗。比如病人有脑积水，适宜不适宜做分流，分流过以后有没有效果，可以做腰穿放一部分脑脊液。脑积水的主要的症状是走路不稳，尿失禁，认知功能下降，这是脑积水的三联征。如果放了脑脊液，病人的三联征，认知功能，排尿，走路不稳有改善，分流值得做。这就是腰穿在判断病人诊治过程中的作用；还有一个就是腰穿可以起治疗作用，比如有感染，我们进行腰椎注射药物，这样比静脉用药的作用可能更直接、更快一点。主要这四个方面的作用。

脑静脉窦血栓是一个比较严重的疾病，死亡率很高，通常高达30%-70%。当然这个数字各家的报道不完全一样，总的来说应该有50%左右，甚至超过50%，所以出现了静脉窦血栓，一定要慎重。静脉窦血栓的死亡率高，所以我们应该对这个疾病引起重视，特别是高龄孕产妇，或吃避孕药的女性，这个病还是女同志发生率相对比较多。有这些情况，出现了头晕，特别是头痛，有时候头痛很剧烈，爆炸样的，甚至偏瘫，有的病人常常表现为视野的缺失，出现这些情况要及时到医院去检查。检查当然是CT、磁共振，必要的时候还要做腰穿，当然金标准是DSA。DSA不是每个医院都有，所以有这些情况下，第一要慎重，第二要选择有条件的医院就诊。

颅内的血管跟全身的其它血管不一样，全身的血管多数是动脉和静脉瓣型，颅内的血管不一样，静脉跟动脉不是平行的？静脉回流多回流到几个主要的窦，通常叫做矢状窦、乙状窦、直窦，最后汇入窦汇。血液回流的过程中，可能有一些东西会产生血栓，原因有很多，通常有感染，感染过以后，血液的成分产生了变化，导致血栓；还有就是孕妇产褥期高凝状态；再有就是吃避孕药，有其它免疫系统疾病，蛋白缺失等一系列病人；当然，心衰的病人，心房的栓子脱落也可以导致的静脉血栓；长期卧床的病人下肢的血栓，通过血流经过心脏，也可以导致脑的血栓；还有的就是肿瘤的病人癌栓也可以导致静脉窦血栓。总之，静脉窦的血栓有很多种，比较复杂。

脑溢血是一个常见病，多发病，死亡率高，残疾率高，治愈率低。死亡率高，残疾率高，并不等于病人就不能醒了，我们现在技术很先进了，很多病人通过治疗以后，还是能清醒的。病人到底什么时间能够清醒，与病人的出血部位、出血量、术前的意识状态和手术都有很密切的关系： 1、比如术前病人意识状态是清醒的，手术可能做的就是微创手术，手术后麻醉一过病人就有可能清醒； 2、术前如果病人是昏迷的，没有瞳孔散大的情况，也可能用微创技术，比如内镜治疗，就是在头上钻一个孔，把血肿清除，放个引流管，这样的病人可能几天就清醒了； 3、如果病人昏迷的程度比较重，中度昏迷，甚至深昏迷，这意味着病人的出血量比较大，手术也有可能开颅去骨瓣减压、血肿清除，有瞳孔散大的病人，能不能清醒？不同的病人有不同的结果，再跟病人的血压的高低、出血量的多少、病人从发病到来医院的时间、手术过程是不是顺利都有密切的关系； 4、当然还有一部分病人，虽然出血量比较少，但是出血部位很关键，像脑干出血，即使是5ml，做不做手术，可能都不一定能清醒，或成为植物状态，这些都有可能的。 所以说手术后具体多长时间能够清醒，不同的人时间是不同的。

这个问题应该说每个人不一样，不同的人时间不同，脑溢血的手术有很多种，有微创手术，有开瓣手术，微创手术有硬通道，有软通道，还有内镜手术，开瓣也有显微镜下的，有去骨瓣的，也有不去骨瓣的。不同的人有不同的时间。脑出血的手术时机，为什么选那个手术时机？就是要病人的血压降平稳；有的病人需要立即手术，比如去骨瓣减压，血肿清除，为什么要做这个手术？因为病情比较危重，血压比较高，出血量比较大，病人甚至深昏迷了，血压还很高，但是这个时候时间也很重要，争取尽早手术，不一定6个小时，如果到6个小时，可能就病人都脑疝了，甚至呼吸停了，就没做的机会了，这时候我们不等到6个小时立即进手术室去做，但是在这个过程中，如果麻醉的时候血压还是200mmHg多，也不能做，因为一开，血呼呼的。所以无论手术的大小都要有个手术准备的时间，虽然病人认为已经进入手术室了，不是立即开刀。还要进行各种各样的准备，其中关键的一个就是要把病人的血压降下来，这个准备也是有一点时间的。如果血压超过200mmHg多，开刀后止血是很困难的，像这样在血海中做事，病人的预后也是不理想的；第二个就是手术方式，如果要单做一个脑室出血外引流，顺利的也就半个小时左右。如果脑实质的血肿用内镜做手术，顺利的情况下，一个多小时也能接受，但是如果开瓣显微镜下做，可能就2-3个小时。我们脑外科几个特点：病情为急重，但是操作要精准稳细，所以我们不考虑时间的因素，抢救病人的时候，时间是很关键，但是在手术过程中精细稳准也十分重要。所以不同的病人手术用的时间是不一样的。

脑溢血基本上就是一个大众名词或中医的名词。有的不做手术也会出现后遗症，比如偏瘫、失语、癫痫发作，这些都是脑出血的后遗症。当然做不做手术根据病人的情况决定。有的病人做了手术，出现偏瘫、失语、癫痫发作等等一系列情况。 但是不做手术，熬过脑水肿高峰期以后，可能也是慢慢的恢复，但是病人也是偏瘫、失语、尿失禁，甚至严重的是成为植物状态，都有这种可能。这不是手术本身造成的，是出血对脑组织的损害造成的。