罗燕玲

慢性阻塞性肺疾病是一种持续气流受阻性疾病，临床可以分为急性加重期和慢性期。 急性加重期主要是临床的呼吸系统症状加重，典型的症状就是胸闷、心悸、咳嗽、咳痰伴有发热、咯血甚至出现心律失常等。 此时多需要改变药物治疗，如增加支气管扩张药物的种类和剂量，使用抗生素和全身糖皮质激素。急性加重期在早期可以在院外治疗，如果症状进一步加重，达到住院标准或收住重症监护病房ICU治疗的标准，就必须住院治疗。

急性肺水肿的吸氧方式有几种： 1、经鼻导管吸氧，只适用于症状比较轻、呼吸气促不太明显、意识比较清楚的病人； 2、面罩吸氧，面罩吸氧对于轻微的低氧血症患者或者过度通气的患者有一定的效果； 3、戴储氧袋面罩吸氧，理论上讲面罩可以提供100%纯氧，所以比较严重的低氧血症也可以使用； 4、面罩无创呼吸机，如果意识清醒的肺水肿病人，经过这些处理血氧依然比较低，症状完全没有改善，会建议用面罩无创呼吸机辅助呼吸； 5、气管插管呼吸机，如果症状进一步加重，要立即进行气管插管呼吸机辅助呼吸。 在上述吸氧方式，吸氧的氧瓶都可以加入一定量的酒精。因为急性肺水肿的病人，肺内会产生大量的泡沫痰，酒精可以减轻泡沫表面的张力，让泡沫破裂，可以很快缓解症状。

支气管扩张是各种原因导致的终末支气管病理改变，主要是支气管壁的肌肉和弹性支持组织破坏，常见的直接原因是： 1、支气管损伤例如遗传、先天损伤或者免疫机制损伤； 2、气道阻塞例如支气管异物、肿瘤等； 3、感染例如儿童期感染的麻疹、病毒、结核； 4、邻近组织纤维化引起牵拉，引起支气管扩张； 5、机械性阻塞例如异物吸入、本身局部淋巴结肿大、肺叶手术牵拉支气管扭曲变形； 6、系统性疾病例如风湿性关节炎、炎症性肠病、泛细支气管炎都是导致支气管扩张的原因； 7、病因尚未完全明确称为特发性支气管扩张，主要是因为感染持续刺激、气道阻塞、支气管引流功能和防御功能损害。 上述各种原因持续存在或者互相因果，均可导致气道进行性加重损害，最终导致支气管扩张。

急性心力衰竭与肺部感染是互为因果的关系。急性肺部感染会增加全身的氧耗，加重心脏负担，加重急性心衰的发作。急性心力衰竭临床上主要表现为肺循环淤血，又会增加肺部感染的机会。所以急性心力衰竭合并肺部感染的治疗，一定要双管齐下，既要控制心衰又要进行积极的抗感染治疗。急性心衰的治疗，就是强心、利尿、扩血管。患者采取半坐位，给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅，尽早建立静脉通道，给予药物治疗。急性心衰的病人对于水分入量是严格控制的，所以一定要监测其24小时的尿量，维持水电解质平衡和酸碱平衡。肺部感染的治疗原则，主要是尽早地促进痰液排出，进行经验性的抗生素治疗，同时要积极寻找病原菌。一旦有了明确的病菌之后，要根据药敏结果调整药物。如果已经合并呼吸衰竭，就建议要用机械通气治疗。

急性心力衰竭休克是非常凶险的，死亡率非常高，所以治疗必须争分夺秒，而且是采取综合的治疗措施。具体如下： 1、患者要采取半坐位，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧。如果面罩吸氧或鼻导管吸氧都不能改善症状，可以考虑面罩无创的呼吸机吸氧。如果这种情况之下还是不行，就要考虑立马进行气管内插管，给予有创的呼吸机治疗； 2、患者要尽快给予心电监护，主要是监测病人的心电图、呼吸、血压、血氧饱和度； 3、尽快建立静脉给药通道，给予强心、利尿、扩血管的药物，有可能的情况下还要给予机械辅助循环，目前广泛应用于急性休克的是主动脉球囊反搏术； 4、根据病人的具体情况，给予置入动脉导管、动脉血流动力学监测，并停留尿管，记录24小时的尿量，来指导临床的工作； 5、如果合并感染还要积极的抗感染治疗，其中纠正休克重要的措施就是及时补充有效的血容量，纠正心律失常。

急性心力衰竭在临床上经常发生在慢性心衰的基础上，或者是急性发作。它主要是在数天或数小时之内加重，或者是在数分钟之内会危及生命。它是一个逐渐加重的过程，在临床上表现为急性肺水肿、心源性休克、晕厥或者心跳骤停，甚至死亡。急性肺水肿典型表现是突然出现心慌、心悸、胸闷、严重的呼吸困难，甚至端坐呼吸、阵阵咳嗽、面色苍白、口唇紫绀，咳出大量泡沫痰，更严重的会从口腔或鼻腔涌出大量的粉红色泡沫痰，此时患者血压开始会升高，如果不及时抢救，会进一步发展为心源性休克，临床表现为烦躁、焦虑、血压进一步下降，伴有大汗、肢体冰冷；如果进一步发展下去就会晕厥，伴有神志模糊、意识丧失；如果不进一步治疗，一般几分钟之内就会进入死亡期，而且几乎是不能够逆转的。

急性心力衰竭临床常见的并发症包括： 1、肾衰竭，早期进行肾功能损伤标志物检测，可以尽早发现急性心力衰竭是否合并肾衰竭。轻中度肾衰竭及重度肾衰竭，对利尿药作用比较不敏感，导致心衰比较难治。如果用药之后效果不好，或者病人的肾衰竭已经非常严重，建议直接血液透析； 2、肺部疾病如肺部感染或者慢性支气管炎、肺气肿，这些也是加重心衰发作，或者诱发进一步加重导致难治的原因。如果老慢支本身已经有肺功能不好，会建议尽早进行无创呼吸机辅助呼吸，或者气管内插管呼吸机有效的辅助治疗； 3、心律失常，尤其是急性心力衰竭合并快速心律失常，经常会发现快速性房颤、房扑。但是不论是急性心力衰竭诱发心律失常，还是心律失常加重的心力衰竭发作，都应该根据病人的血流动力学改变调整药物。

成人呼吸窘迫综合征简缩为ARDS，是比较危险的一个疾病，常见的原因包括： 1、感染，例如严重的肺部感染，细菌、病毒、真菌、结核感染； 2、吸入损伤例如吸入有毒的化学物品、肺部吸入大量水分； 3、气道阻塞，常见的有弥漫性血管内凝血DIC； 4、外科比较常见的引起ARDS的原因就是创伤，如大面积烧伤、软组织撕裂、头部外伤等； 5、还有其他的原因例如中毒，吗啡中毒、杀虫剂、除草剂百草枯中毒，这些都会引起急性呼吸窘迫综合征。 上述原因持续存在或者相互作用，都会导致ARDS加重。感染是ARDS最常见的原因，尤其是严重感染。弥漫性血管内凝血、胰腺炎是难治性ARDS的主要原因。

急性呼吸窘迫综合征是比较凶险的疾病，目前还没有方法可以终止肺损伤的发生，也没有肺损伤修复的药物在临床上使用，所以急性呼吸窘迫综合征的治疗尤为关键。如果发现肺损伤的可能，一定要及时采取综合措施，首先是要去除病因抗感染，纠正缺氧血症。当接诊这类病人的时候，氧合比较低时，要尽早给予高流量的吸氧面罩，面罩吸氧比鼻导管吸氧会效果好。如果常规的吸氧方式不能改善低氧血症，就要用机械通气甚至是气管内插管进行有创的机械通气。给予有创的机械通气之后，一定要根据病人的具体情况进行呼吸机参数调节。另外，要根据各种指标进行如水电解质平衡、酸碱平衡的综合治疗。如果普通的急救措施都不能缓解病人的症状，条件允许，建议采用体外膜肺氧合即ECMO，对ARDS的病人急救，存活率会有所提高。

急性肺水肿的病人主要是因为肺部淤血，心脏负担加重而导致呼吸困难症状加重。急性肺水肿病人采取最适合的体位是半坐位。因为如果是平卧位，急性肺水肿病人的回心血量会增加，肺部淤血更加严重，心脏负担会更重，这样就加重呼吸困难，患者不得不坐起来呼吸，症状才会有所缓解。而半坐位的时候呼吸会有所缓解，是因为下肢静脉回心血量减少，肺淤血的程度减轻，憋喘的症状就明显缓解，因此患者愿意坐起来，而且能够接受这样的体位。此外，也可以采取端坐位，让双腿下垂，回心血量进一步减少，减轻心脏的负荷，肺淤血症状也会减轻。但是端坐位必须耗费一定的体力，全身耗氧量会增加，而且端坐位比较不安全，容易跌倒。所以临床急性肺水肿的病人，采取的最好体位是半坐位。