瞿珍清

变异型心绞痛患者发作时，心电图表现主要是ST段抬高，心绞痛缓解以后ST段可以恢复到正常，部分患者可以出现短暂性的T波倒置，比较重的病人可以出现R波的增高或者变宽，如果心电图表现有以上的情况，代表患者已经有心绞痛发作。变异型心绞痛患者如果出现心前区的疼痛，包括胸闷、憋气，这时应该前往正规医院的心内科就诊，去接受正规的药物治疗或者冠状动脉介入治疗。 平时生活方面应该尽可能避免重体力劳动，注意休息，注意饮食方面的习惯，比如戒烟、戒酒。临床很少能够见到非常特异的变异型心绞痛，病人好多时候都是在动态心电图上发现有ST段抬高，症状缓解后ST段下降或者恢复正常。在十二导联心电图上，通常很难抓到典型的变异型心绞痛，除非病人在病房住院，所以动态心电图的诊断价值，要高于普通十二导联心电图。

冠心病患者，平时最好备有硝酸甘油片或者速效救心丸，在心绞痛发作时立刻舌下含服一片硝酸甘油，或者5-10粒的速效救心丸，3-5分钟症状就会缓解或者症状逐渐减轻。如果症状超过半个小时都不缓解，或者疼痛症状持续加重，或者出现头晕，包括出汗、胸闷、憋气等症状持续加重，这时尽快拨打120或者去医院急救，以防发生心肌梗塞，以及心肌梗塞以后出现相关的心律失常、猝死等影响生命安全的危险。 所以对于心绞痛的病人，建议平时一定要避免情绪激动或者劳累，尽可能避免感冒等导致感染的因素，保持大便通畅，戒烟、戒酒，低盐、低脂饮食。如果发现近期心绞痛发作次数明显增多，或者疼痛程度比以前加重，建议尽快去医院接受正规的治疗，因为症状较以前加重，提示心绞痛已经从稳定心绞痛向不稳定型心绞痛发展，这时往往危险程度会比较高，所以不要硬忍，否则容易进展为心肌梗死。

变异型心绞痛是自发性心绞痛的一种，通常归类于不稳定型心绞痛。最早在1959年的时候，Prinzmetal教授将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为变异型心绞痛，指出这种类型的心绞痛发作跟活动没有明显关系，而且这种心绞痛的疼痛发作，基本都在病人安静的时候，发作时心电图ST段有明显的抬高，但是发作过后心电图的ST段会恢复到正常，而且心电图上没有明显的病理性Q波。 变异型心绞痛在6个月内发生心肌梗死、猝死的患者比较多，相对比例较高，而且变异型心绞痛可以导致严重的急性心肌梗死、恶性心律失常，甚至有一部分病人会发生心室颤动，从而导致猝死。变异型心绞痛在临床上属于不稳定型心绞痛的一种，也是急性冠脉综合征的一种，这类病人一般症状会比较重，接诊这种类型的病人以后，要积极去做应急处理，比如急诊的冠脉造影、急诊冠状动脉介入治疗，还有相应的内科药物治疗，一定要引起重视。

变异型心绞痛属于不稳定型心绞痛的一种，即急性冠脉综合征其中的一种，有进展为心肌梗死的风险，而且这种风险相对偏高。如果症状发作的时候没有明显的诱因，或者诱因没有明显的变化，症状的程度没有明显加重，发作频率没有明显增加，而且症状发作的时候持续时间没有明显延长，这种情况下病情尚比较平稳。 如果近期发作的诱因明显减少以后，症状发作的程度较前加重，而且发作的频率比以前增加，持续时间比之前延长，而且不容易被硝酸甘油、硝酸酯类的药物所缓解，这种情况下，近期就极有可能进展为心肌梗死，需要引起重视。变异型心绞痛如果症状明显加重，疼痛持续的时间明显延长，发作次数增加，都是向不稳定逐渐进展的过程，这种情况下进展为心肌梗死的几率会比较高，一定要引起重视，一定要及时就医。

变异型心绞痛发病机制，有以下几个方面的因素： 1、神经因素：冠状动脉内有α和β肾上腺素能两种受体，α肾上腺素能受体主要分布在大的冠状动脉，β肾上腺素能受体则分布在相对偏小的冠状动脉，前者兴奋可以引起血管收缩，而后者兴奋则引起血管的扩张； 2、体液因素：变异型心绞痛多发生在后半夜或者清晨，可能和睡眠时候的代谢因素有关系； 3、冠状动脉粥样硬化血管反应亢进：临床和基础研究都已经证明，冠状动脉粥样硬化和血管痉挛有密切的关系； 4、内皮细胞的作用：内皮细胞在调节血管收缩和舒张方面的重要性，以及其与冠状动脉痉挛的关系，近几年来比较受重视，一氧化氮和内皮源性超极化因子，主要作用是抑制血小板聚集，对抗血液中或血小板聚集时释放的缩血管物质的作用，所以目前认为内皮细胞损伤，是冠状动脉痉挛的先决条件和最主要的诱发因素。

心绞痛的病人，如果存在间歇性心绞痛，同时合并一过性的ST段抬高，但是冠状动脉造影，没有看到冠状动脉明显的固定性狭窄病变，就可以诊断为典型的变异型心绞痛。但是对于大多数患者，很难捕捉到典型的一过性ST段变化，即ST段的抬高或者压低，在冠状动脉造影的时候，出现血管一过性狭窄或者闭塞。 如果使用扩血管的药物，比如硝酸甘油、硝普钠以及尼可地尔以后，冠状动脉的狭窄或者闭塞很快消失，或者没有冠脉用药，狭窄自行消失，同时能够排除部分导致血管局部刺激的因素，可以明确考虑存在冠状动脉痉挛。 激发试验对冠脉痉挛的诊断价值比较高，但是有一定的风险，尤其是在早年的麦角新碱激发试验，可能会导致多支血管同时收缩，多支血管同时收缩会导致心脏的严重缺血，可以引起严重的心律失常、休克，甚至死亡，所以现在临床应用比较少。近年来日本学者多应用乙酰胆碱做激发试验，因为乙酰胆碱的半衰期短、代谢快，相对比较安全，但是在目前临床实践中并不常规使用激发试验，来诊断冠状动脉痉挛。

心绞痛是冠心病的一个类型，预防心绞痛实际上是预防冠心病。目前冠心病的发病率呈逐年增高的趋势，而且也逐渐年轻化，通常是由慢性疾病的并发症导致，比如高血压、血脂代谢异常、糖尿病等，以上疾病都可以导致动脉粥样硬化，从而导致冠状动脉狭窄，引起冠心病。此外，吸烟也是引起冠心病的一个重要因素，吸烟不仅可以导致癌症，也可以引起严重的冠心病。 因此患者可以通过定期查体，包括监测血液指标以及调整生活方式，预防冠心病的发生。调整生活方式，即管住嘴、迈开腿，管住嘴就是饮食控制，注意避免高油脂、高脂肪的饮食，低盐、低脂饮食，适当运动，以便预防冠心病或者减少冠心病的发生。

变异型心绞痛是临床上心绞痛的类型，也是冠心病的一个类型，所以药物治疗以冠心病的药物治疗作为基础。在此基础之上，首选的药物是钙离子通道阻滞剂，即钙拮抗剂。 心绞痛在临床上分为两个大类，就是劳力性心绞痛和自发性心绞痛。自发性心绞痛中间有一部分由冠状动脉痉挛导致，这部分病人多在凌晨的时候发病，而且发作时含服消心痛或者硝酸甘油效果比较差，或者完全没效，心电图可以看到ST段弓背向上抬高，症状缓解以后ST段可以恢复正常，这部分心绞痛称为变异型心绞痛。 钙离子拮抗剂能够阻断血管平滑肌细胞钙离子内流，扩张冠状动脉，从而解除冠状动脉的痉挛，所以临床上通常把钙离子拮抗剂作为变异型心绞痛患者的首选药物。