甄英伟

脑桥即脑干，属于重要的神经结构，支配人体运动、感觉以及其它重要功能的神经纤维，都要通过脑桥上下走行。且脑干中埋藏着重要的神经核团，因此脑桥严重损伤或大量出血可以造成严重症状。患者主要表现为快速进展的意识障碍、四肢瘫痪或交叉瘫，针尖样瞳孔、眼球浮动等。 严重者会出现中枢性高热、呼吸障碍，临床症状严重且复杂，多合并应激性消化道溃疡、消化道出血、感染以及多脏器功能衰竭，一般预后较差。

垂体瘤手术以后肿瘤是否会再次生长，需要具体情况具体分析，患者需要严格随访观察。如果肿瘤体积较小，生长较局限，没有向双侧海绵窦、中颅窝侵袭，没有包绕重要血管神经，手术全切除后可治愈、不再生长，但需要密切随访和观察。 侵袭性垂体腺瘤或巨大垂体腺瘤，一次手术很难完全切除，此类患者肿瘤仍可以继续生长。因此，术后需要进行伽玛刀治疗或密切随访。部分垂体瘤即使没有完全切除，长期随访也未发现明显生长，可以继续观察，无需特殊处理。

垂体腺瘤是成年人较常见的颅内良性肿瘤，发病率在颅内肿瘤中排在第三位，仅次于胶质瘤和脑膜瘤。垂体瘤大部分生长较为缓慢，早期症状不典型，由于垂体瘤早期主要发生于肝内，主要包括以下几点表现： 1、神经压迫症状：早期在蝶鞍内生长，可以引起鞍内压力升高，鞍膈受到压迫会引起头痛，主要是位于双颞侧、前额以及眼球后部的慢性疼痛。随着肿瘤生长可以压迫视神经、视交叉或视束，引起视力减退以及视野缺损； 2、内分泌症状：根据肿瘤的不同病理类型，可以存在不同临床表现。泌乳素腺瘤女患者主要表现为闭经、泌乳、不孕等，男患者主要表现为性欲减退、阳痿、毛发脱落等，生长激素腺瘤主要表现为肢端肥大。因为垂体瘤基本发生于成年人，患者骨骼基本闭合，因此可以发生嘴唇肥厚，手指、脚趾粗大等症状，甚至部分患者还会合并心肌肥大与腺体肥大等。ACTH腺瘤主要可以引起血清的皮质醇增多，患者出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、骨质疏松、顽固性高血压等，即库欣病。

椎动脉夹层治疗主要通过介入进行治疗，在栓塞瘤腔的基础上，通过在椎动脉放置支架或密网支架，可以有效改变局部血流动力学，修复和重建血管使夹层闭塞。非优势侧椎动脉出现夹层，可以直接行血管孤立术，在夹层段填塞弹簧圈将夹层和载瘤动脉闭塞，但若患者无严重症状不建议使用。颅内段椎动脉夹层，甚至形成夹层动脉瘤，动脉瘤较大会引起脑干压迫症状，此时可以进行椎动脉孤立手术，即将椎动脉完全闭塞。 优势椎动脉孤立会引起脑干缺血，需要进行血管搭桥手术。由于椎动脉夹层特殊的病理特点，一般很难完全自愈。对于程度轻微的椎动脉夹层，夹层真腔血流压力可能逐渐变大，甚至完全终止假腔血流，夹层可以自愈，但概率较小。部分夹层通过药物治疗可以得到改善，主要是抗凝药物，如华法林等，大部分夹层需要通过介入治疗才能完全恢复血流，从而使夹层闭塞。

目前临床中烟雾病的发病率越来越高，其主要特点是双侧颈内动脉末端，和颈内动脉主要分支、双侧大脑前动脉，和大脑中动脉起始端缓慢进展性闭塞，同时伴有烟雾状血管生成，患者主要表现为脑缺血或颅内出血症状。烟雾病由日本学者最早命名，主要治疗方式为颞浅动脉和大脑中动脉低流量搭桥，同时还包括颞浅动脉和脑贴敷或颞肌贴敷术。这两种措施称为间接血流重建，目前手术技术较为成熟，国内大部分大型神经外科中心都可以开展此类手术。烟雾病患者术后需注意以下几点： 1、控制血压，烟雾病患者血流动力学较脆弱，需要避免血压过高引起高灌注，同时避免血压过低引起低灌注缺血； 2、适度扩容； 3、避免早期应用抗凝药物以及抗血小板药物，以免发生颅内出血的危险； 4、尽量早期下地活动，对患者康复较为有利。

颈动脉血栓一般是在颈动脉狭窄的基础上，其它部位的栓子脱落到狭窄部位，从而引起颈动脉的急性狭窄或闭塞。部分患者存在斑块，可能由于斑块出现溃疡、局部损伤或血液呈高凝状态，然后引起红细胞和血小板的聚集，形成血栓。 较轻的血栓可以无明显症状，严重血栓可能引起颈动脉闭塞，或栓子脱落造成的颅内血管闭塞，从而引起患者出现脑缺血甚至脑卒中的症状。包括一过性缺血发作即TIA，还有偏瘫、失语、对侧肢体麻木、黑蒙等，严重的可以引起大面积脑梗死，甚至存在生命危险。

颈动脉内膜剥脱手术风险主要包括以下几点： 1、脑缺血发作或脑梗死：严重者可以发生大面积脑梗死，甚至出现生命危险。主要是由于患者颅内血管代偿较差，不能耐受术中颈动脉阻断以及术中斑块、碎屑脱落等所致，一般是技术因素引起； 2、脑高灌注综合征：主要表现为谵妄、脑水肿、癫痫甚至颅内出血，但发生率较低； 3、颅神经损伤：主要是颈动脉周围伴行的神经，包括舌下神经、喉返神经损伤，可以引起伸舌歪斜，声带麻痹等； 4、颈部血肿：主要与抗凝剂、抗血小板药物的应用，止血不完善，以及术中静脉损伤存在一定关系，一般情况较轻； 5、感染和伴发心梗：发生率较低，但需要引起重视。

手术的大小主要按照手术风险、手术难度以及手术时间进行划分，大手术一般是指三级和四级手术。从技术层面和手术难度分析，颈动脉手术属于中等手术，但从风险角度分析，颈动脉手术则属于较高风险手术，手术时间一般需要一小时，因此颈动脉手术属于中等偏上手术。 目前我国脑防委对各地的卒中中心建设较为重视，尤其近年来，在可以显微镜下进行颈动脉外科手术，手术创伤小、患者恢复快，治疗可以取得了良好效果。

颈动脉内膜增厚伴斑块处理方法如下： 1、纠正不良的饮食和生活习惯，降低颈动脉斑块发生的高危因素，包括低盐、低脂饮食，戒烟酒、减肥、规律运动等； 2、及时治疗伴随疾病，如糖尿病、高血压、高脂血症等； 3、可以服用阿司匹林和立普妥等，进行抗血小板和降脂治疗。 轻度颈动脉内膜增厚伴有斑块一般无需手术治疗，若颈动脉斑块较厚引起明显狭窄，且同时存在相关脑部缺血症状的患者，需要进行手术治疗，目前主要采用颈动脉内膜剥脱手术或支架植入术。

颈内动脉海绵窦瘘的主要症状是搏动性突眼、颅内血管杂音、眼结膜充血及水肿、眼球运动障碍、进行性视力障碍。当患者出现颈内动脉海绵窦瘘时，海绵窦压力会直接升高，进而引起眼眶内组织的静脉回流不畅，导致眼球充血、结膜水肿、渗出，从而造成眼球突出。同时可感知与脉搏同步的搏动，一般是单侧突眼，即损伤同侧突眼。 部分患者双侧海绵窦之间的海绵间窦较发达或瘘口较大，可以引起双侧突眼，杂音主要是与脉搏一致的轰鸣样杂音，尤其在夜间和安静时更加明显。听诊时在眼眶、乳突和颞部等部位可以听到吹风样杂音。眼球运动障碍主要是动眼神经、滑车神经和外展神经，这些支配眼球运动的眼外肌颅神经，受到牵拉和压迫引起。眼内压升高可致眼球缺血以及其它症状，包括暴露性角膜炎、角膜溃疡，还包括视神经受压引起的进行性视力障碍。