甄真

酒精性肝病患者在检查肝功能时有两项酶与其他疾病不同，表现为明显增高，即谷草转氨酶也称AST，以及谷氨酰转肽酶也称γ-GT，部分地区化验单上也记为GGT。酒精性肝病发病机制是对线粒体造成损害及氧化应激异常，而上述两种酶是通过肝细胞内的线粒体所产生，因此线粒体受损时二者会出现明显升高。此外，实验室检测指标是血常规中的红细胞体积，通常酒精性肝病患者红细胞体积会出现增大，是由于患者饮酒导致营养吸收障碍，使得叶酸以及维生素B12吸收受到影响，进而造成患者贫血并引起红细胞体积增大。但多数酒精性肝病患者临床表现和实验室检查，与其他原因所引起的肝脏疾病差异较小，故而也可引起肝细胞酶ALT增高，即谷丙转氨酶增高。而病情较重患者同样可引起胆红素增高、胆管受损、碱性磷酸酶和γ-GT同时增高，以及各种原因导致的贫血和其他异常改变。除化验检查外还可通过超声、CT或核磁等影像学检查帮助诊断，均可显示出患者肝脏相应的异常表现。

乙肝病毒的三个抗原抗体系统，包括表面抗原抗体系统、E抗原抗体系统和核心抗原抗体系统。通常核心抗原存在于乙肝病毒细胞核内，通过常规的血液检查不能查到乙肝核心抗原，因此通常查乙肝的三系要查两对半，即乙肝五项，包括乙肝表面抗原、表面抗体、E抗原、E抗体和核心抗体，通过抽血检查血清抗体是否为阳性。乙肝五项定性检测查体内是否有乙肝病毒，报告会显示是阳性或阴性，不会有具体数值。一旦出现乙肝阳性，比如大三阳、小三阳、一三五阳、一四五阳，只要有第一项阳性，都代表已经有乙肝病毒感染。此时需要做乙肝五项的定量检测，因此筛查乙肝病毒可以做定量，定性检测是检查乙肝五项中的滴度，进一步判断病情。如果是表面抗原阳性的病人，还要查乙肝病毒的核酸，只要表面抗原阳性，应判断乙肝病毒是否复制，是否有传染性，有乙肝病毒复制的病人，还需要做评估肝功能的检测。

如果患者的丙型肝炎定量检测<15IU/ml，目前认为体内丙型肝炎病毒已经消失，但是具体丙型肝炎是否治愈，需要根据患者选择治疗丙型肝炎的方法，以及检测的丙型肝炎核酸的时间进行判断。目前的检测技术和检测方法可能有限，所以丙型肝炎核酸定量检测的最低检测值是15IU/ml。如果患者坚持服用DAA药，并完成12周的疗程之后继续观察12周或24周，如果血清里的HCV2a仍然<15IU/ml，才能证明患者已经治愈。但后期需要进行随访，1年之内每3个月要测量1次丙型肝炎核酸，1年后可能每半年要测量1次丙型肝炎核酸，通常观察到3-5年，如果患者没有出现反弹，通常才能说明患者完全治愈目前常用治疗丙型肝炎的口服药也称为DAA药，包括针对NS3/4A，即丙型肝炎病毒的3个不同的靶点，以及针对NS3/4A的蛋白酶抑制剂，还有针对NS5B、NS5A的药物。通常要求患者用药在12周，因为抗病毒疗效较好，一般用药在1周或者半个月左右，就能达到丙型肝炎核酸在15IU/ml以下，无法测量发现。但是此时并不预示患者完全治愈，要完成药物治疗的整个疗程，而整个疗程至少为12周。部分没有肝硬化的患者，或者肝纤维化较低的患者，可能使用8周即可，但是多数患者的治疗疗程都为12周。

乙肝016是什么意思，应该是乙肝疫苗注射3针，才能达到很好的免疫效果，而要求是016方案，即注射第一针的1个月以后注射第二针，6个月后注射第三针。无论是新生儿，还是成人、儿童，没有表面抗体存在，表面抗原阴性，均需要进行乙肝疫苗注射。新生儿的乙肝疫苗注射，列在我国的计划免疫之内，在新生儿出生之后的12小时之内，均需要按照016的方式，进行乙肝疫苗注射。而检测结果要在出生后7-12个月的时候进行检查，但并不是绝对要在此时期进行检查。对于表面抗原阳性母亲所生的孩子，要求打乙肝疫苗后，或做联合免疫，即乙肝疫苗和免疫球蛋白注射之后，7个月和12个月要进行检测，以观察是否有免疫阻断失败的情况。对于其他人群，可以在注射完后的1-3个月，进行乙肝5项检测。通过观察抗体产生滴度的高低，来判断是否免疫成功。

确诊伤寒的检测方法，常见有以下几种方法：1、常规检查：包括血、尿、便，和生化常规，血常规对伤寒诊断比较有特征，伤寒是细菌感染，特征是外周血的白细胞降低，或嗜酸性粒细胞计数很低，甚至是0，其它包括尿、便常规、生化常规，根据病情进展不同特征性不强；2、标本培养：确诊的依据是拿到病原学证据，主要是做培养，根据培养可以送不同的标本，如血标本、尿标本、大便标本，或骨髓的培养等，培养阳性结果便可以确诊是伤寒，这是确诊的金标准。送检标本的时间根据病程不同，阳性率也不同，通常发病的第1-2周送血标本，3-4周后送尿、便标本，另外整个病程，无论患者是用抗病毒治疗，还是抗菌治疗，还是没有治疗，均可送骨髓培养，阳性率会增高；3、抗体检查：也叫肥达反应，因为受很多因素影响，可以出现假阳性，或假阴性结果，所以临床上只能做辅助诊断，不能用来确诊。肥达反应内最重要的是菌体抗体，如果是阳性1：320以上，或1：80以上，同时鞭毛抗体是阳性，可以用来确诊不同类型的伤寒。

治疗乙肝病毒的药，也称为抗乙肝病毒药物，目前分别为一类是核苷、核苷酸类似物，一类是干扰素，主要药物如下：一 、核苷、核苷酸类似物：1、非一线用药：拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯，是从1999年便开始应用的药物，均有一定临床不良反应，如耐药率较高、有效率相对较低。再有比如替比夫定，可以出现肌酸激酶(CK)增高，或引起疾病表现。阿德福韦酯，可以引起肾脏表现和骨质疏松表现，所以目前不作为一线用药；2、一线用药：目前一线用药选择恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦，属于高效、低耐药，且较安全的药物。以上三个药物的临床疗效较明确，同时副作用较小。二、干扰素：1、普通干扰素：如一周打3针，或隔天打1针的干扰素；2、长效干扰素：目前长效干扰素，包括国产的派格宾，以及进口的派罗欣。应用干扰素需要肌肉注射，注射时间长，且有一些不良反应，如注射后引起流感样症状、甲状腺功能异常、骨髓抑制等，所以该药物不能随便应用。综上，需要找感染肝病科医生进行评估后，再选择用药。患者需按医嘱用药，不能随便停药，因为无论哪个药均为抑制病毒药物，在用药过程中要进行随访，不能随便停药，该做检查时需进行检查。

伤寒最严重的并发症是肠穿孔，但通常发生率不高，大概在1%-4%，好发于病程的第2-3周，即患者伤寒病情缓解、体温开始下降、症状开始减轻时，容易出现肠穿孔，此时伤寒的病理改变为溃疡期。肠穿孔的主要部位位于右下腹，是伤寒较常见的病变部位，即回肠末段。出现肠穿孔时，较重要的临床表现是突然出现右下腹疼痛，疼痛较剧烈，可以伴有大汗、呼吸急促等症状。1-2个小时后可以出现腹痛突然缓解，随之出现寒战、高热、全腹疼痛等症状。查体时可以发现腹部存在压痛、反跳痛、肌紧张，即出现腹膜炎表现，而后可以快速出现感染中毒休克表现。患者出现末梢紫绀、皮肤发花、血压下降、尿量减少、呼吸急促、脉搏增快等表现时，通常即证实出现肠穿孔。肠穿孔的诱因通常是此时开始进食硬食物，因此通常要求伤寒患者全程无渣饮食。出现肠穿孔时，轻症患者检查发现腹平片膈下存在游离气，即可以证实存在肠穿孔，轻度可以通过胃肠减压进食对症处理。但如果出现腹膜炎表现，通常需要外科手术协助进行处理，同时进行对症治疗，包括抗炎、抗休克等治疗。

乙肝抗体偏高所代表的意思，需要具体情况具体分析，乙肝5项中有表面抗体、e抗体和核心抗体，以及各自阳性所代表的临床意义不同，因此乙肝抗体偏高，具体需要观察是哪个抗体。通常乙肝5项中，最希望产生的是表面抗体，属于保护性抗体，其产生及阳性，代表对乙肝病毒具有免疫力，即可以避免乙肝病毒感染。抗体滴度越高免疫力越强，通常认为在100mIU/mL以上保护性很好，而如果是在10-100mIU/mL，则认为可能是抗体滴度不太高。如果不进行加强注射，抗体从高到低降下来后，可能仍然会有回忆反应，即可能还具有保护作用，一旦遇到乙肝病毒，仍然能够具有保护性，但如果抗体滴度不足以抵抗乙肝病毒，便需要进行加强注射。如果抗体小于10mIU/mL，则需要按照016的方式重新注射。e抗体和核心抗体均是针对e抗原，以及核心抗原所产生的抗体，因为不是保护性抗体，所以阳性只代表既往感染过乙肝病毒。如果e抗体和核心抗体阳性，以及表面抗原阳性，同时体内还有乙肝病毒存在的情况，便需要通过检查HBV-DNA(乙肝病毒基因)，来观察患者的病毒是否有复制、传染性是否强，以及是否有病毒变异等。如果表面抗原是阴性，而e抗体和核心抗体阳性，或其中任何一个阳性，均只代表机体曾经有过乙肝病毒的感染，且不具有保护性。因此不管哪个阳性，只要没有表面抗体阳性，均需要去重新注射乙肝疫苗。

乙肝阳性一般指乙肝病毒感染，症状取决于疾病程度。乙肝病毒感染之后，不同疾病状态，可以有不同临床表现，通常见于以下情况：1、肝炎：急性肝炎相对较少，病人可以出现急性黄疸性肝炎、急性无黄疸性肝炎，均出现某些共同症状，表现为乏力、纳差、不愿进食，尤其是厌油腻，可以出现腹胀、肝区疼痛，大便性状改变，如腹痛、腹泻。若病人胆红素升高，可以出现眼黄、尿黄、皮肤发黄等黄疸症状。慢性肝炎病人除上述症状外，可以看到某些体征，如面色晦暗，类似长时间不洗脸的表现，可以出现肝掌和蜘蛛痣；2、肝硬化：病人腹胀较明显，出现腹水量增加，可以使消化道症状加重。部分病人可以出现肝性脑病，从而出现精神神经症状，如睡眠颠倒、精神障碍，类似精神病，有时可以出现行为障碍，如计算力、定向力出现问题，甚至可以出现昏迷。肝功能失代偿病人可能出现尿量减少、下肢水肿，以及腹胀加重，出现发烧或继发感染症状；3、肝癌：可能出现肝脏肿大，肝脏可以出现肿包、疼痛；4、肝衰竭：肝功能衰竭病人除肝性脑病、肝昏迷症状外，可出现高度乏力、食欲不振、腹胀，及皮肤、黏膜、鼻腔的出血表现。

伤寒和副伤寒的常见特征性表现如下：一、伤寒：1、稽留高热：患者体温在1周内逐渐上升，持续在39℃以上，1天内体温波动不超过1℃，称为稽留高热。患者体温持续大概1周会逐渐下降，所以整个伤寒病程是1个月左右；2、稽留热出现缓慢：体温增高1℃，脉搏会随之增快10次，但伤寒患者是体温升高，但脉搏不增快；3、玫瑰疹：在患者胸腹交界处出现针尖样，且不高出皮肤的玫瑰疹；4、肝、脾肿大：患者会出现肝、脾肿大；5、神经系统表现：主要表现无欲貌；6、白细胞减少：患者会出现白细胞减少。二、副伤寒：副伤寒包括甲型副伤寒、乙型副伤寒、丙型副伤寒，甲型副伤寒常见于成年人，乙型副伤寒常见于儿童。甲型副伤寒和乙型副伤寒的临床表现与伤寒较类似，但是症状较轻，主要以肠道症状为主，可能不会出现稽留高热，病变范围大且浅，较少出现肠穿孔、肠出血等并发症。甲型副伤寒容易复发，丙型副伤寒病情出现比较少，但丙型副伤寒病情较严重，经常出现脓毒败血症以及脏器脓肿。