王文艳

达格列净可以治疗心衰。达格列净属于SGLT-2抑制剂的一种，主要是通过抑制肾小管中近曲小管上的葡萄糖转运体，促进渗透性利尿，本身是内分泌的降糖药物，可以降低2型糖尿病患者血糖。但达格列净同时也具有利尿作用，以及逆转心室重构、改善血管重构和纤维化的作用，因此也具有一定治疗心衰的作用。临床研究验证了不管患者是否合并糖尿病，对于心力衰竭的患者，尤其是射血分数下降的心衰患者，具有降低心衰、降低心血管死亡，以及全因死亡，还可以降低心衰患者的再入院率。达格列净在心衰治疗指南中作为首屈一指的选择，称为新四联，对于心力衰竭患者的治疗药物中，除既往所使用的β受体阻滞剂外，比如比索洛尔、美托洛尔，以及RAAS阻断剂，比如氯沙坦、厄贝沙坦或贝那普利，也包括SGLT-2抑制剂，即达格列净，因此达格列净是可以用作治疗心衰的基础用药。

心衰Ⅳ级通常可以治好，心衰Ⅳ级称为Ⅳ级心功能，患者在休息状态下，仍有呼吸困难、心累、气紧的症状，属于心功能中最差的等级。Ⅳ级心功能患者治疗应非常积极，包括药物治疗和机械循环支持，甚至可以给予心脏移植。药物治疗首选利尿剂控制患者的容量平衡，比如呋塞米或托拉塞米，以及RAAS阻断剂，比如氯沙坦、坎地沙坦、培哚普利、沙库巴曲缬沙坦，或β受体阻滞剂，比如美托洛尔、比索洛尔，醛固酮受体拮抗剂，比如螺内酯，以及新型的SGLT-2抑制剂，比如达格列净、恩格列净，这4联的药物治疗，对于心衰Ⅳ级的患者，部分可以得到明显改善和恢复。在基础药物的治疗基础上，患者还可以联合强心、利尿，以及扩管的治疗，强心药物有米力农、左西孟旦、多巴胺、多巴酚丁胺等，扩管药物有新活素、硝酸甘油、硝普钠等，可以降低心脏负荷，让患者症状得到明显改善。除药物治疗，也有机械循环支持，比如左心室辅助，以及起搏器，如CRT(心脏再同步化治疗)、CRTD，改善心衰患者症状和心功能。通过上述治疗，Ⅳ心功患者如果度过急性失代偿期，心功能也可以恢复到Ⅲ级、Ⅱ级甚至Ⅰ级，可以得到明显改善和治愈。

对于心力衰竭的患者，建议1天吸氧要在15个小时以上。由于心力衰竭的患者通常会合并肺部淤血，严重者甚至会发展到肺部水肿，可以直接影响到患者的氧合情况，引起低氧，甚至导致呼吸衰竭，因此对心力衰竭患者的氧合，要进行积极纠正。吸氧不仅可以增加氧气供给，同时也可以改善肺部淤血造成的低氧状态，对于心功能改善很重要。尤其是对于部分老年患者，通常会合并肺部疾病，例如慢性阻塞性肺病、肺部感染或支气管哮喘等，本身便处于低氧状态。如果同时合并心力衰竭，氧合会进一步恶化，会导致全身缺氧状态加重。如果只是吸几分钟或几小时，并不能纠正全身缺氧状态，因此要求是全天能够保证在15个小时以上为宜，即上午可以吸4个小时，下午再吸4个小时，而到夜间休息的时候，吸氧7-8个小时，通常可满足吸氧的时间要求。

心衰即心力衰竭，房颤即心房颤动。心力衰竭和心房颤动都属于心血管疾病严重状态。心力衰竭是由于各种各样的病因，导致心脏结构和功能发生损害，同时突破患者心脏能代偿的范围，在临床上表现出动脉缺血，以及静脉淤血的一系列临床综合征，实际是各种心血管疾病的终末阶段。心房颤动是一种特殊的心律失常，在临床上可以表现为阵发性房颤和持续性房颤，以及永久性房颤。心力衰竭和心房颤动可以互为因果，发生心力衰竭的患者，很容易合并心房颤动，如果患者长期处于房颤的心律失常状态，也可能会进展到心力衰竭。临床上对心力衰竭患者，应预防心房颤动的发生，对于心房颤动的患者，应预防心力衰竭的发生。因此在治疗上应该双管齐下，一方面要使用抗心律失常药物，比如胺碘酮或者普罗帕酮，或β受体阻滞剂，比如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，降低心房颤动的心室率，同时要给予抗凝治疗，比如华法林、利伐沙班，防止心房颤动出现的卒中。另外一方面要采取利尿剂和β受体阻滞剂，比如美托洛尔、比索洛尔，以及RASS阻断剂，比如培哚普利、卡托普利或缬沙坦、氯沙坦等，逆转心室的重构，防止心力衰竭患者进展到心房颤动的发生。

心力衰竭患者从Ⅰ级心功能到Ⅳ级心功能，通常需要5-10年。如果导致患者发生Ⅰ级心功能不全的病因是慢性疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病或瓣膜疾病等，发展相对比较缓慢，患者可以有5-10年，甚至十几年的病程，才能进展到Ⅳ级心功。如果患者心力衰竭病因是比较急性的心力衰竭疾病导致，比如急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死或急性肺动脉高压，以及相应的恶性心律失常，心功能从Ⅰ级到Ⅳ级，可能会在几个月甚至不到几个星期，就可能会进展到严重的情况。对于心力衰竭的发展进程，应对患者的心力衰竭病因进行综合评估，通过做相关检查，比如心脏超声、动态心电图，必要时可能还要做冠脉造影、心脏核磁扫描、复合超声心动图，以及心力衰竭标记物，比如脑钠肽水平、SGLT-2，以及ST2等水平的综合测评，才会给出综合病因的判断，对心力衰竭进展的速度，会有比较全面的评估和了解。