王建卫

无论是外固定术还是内固定术，骨折愈合时间主要因素不在于外固定术还是内固定术，而主要取决于骨折部位、骨折严重程度、移位程度，以及固定的牢固程度。胫腓骨折分为几个部位，两端骨折后靠近两端血供比较丰富，愈合时间比较快，大概6-8周愈合。胫腓骨中下1/3骨折，因为脚部血供相对较差，愈合时间比较长，临床中6个月，甚至8-9个月没愈合的患者比较多。愈合时间还涉及到软组织损伤程度，软组织损伤越严重，愈合时间越慢，固定越不牢靠，愈合时间也越慢。所以，胫腓骨折外固定术愈合时间受很多因素影响，需要复查X片，才能确定是否愈合。 外固定术主要指在骨头上钉两个钉子，外面放个架子。对于胫腓骨骨折外固定术主要分为两种，一种是作为分阶段治疗的早期治疗手段，也就是先把外固定架上，等软组织情况改善，感染控制以后，改成内固定。另一种是外固定作为最终治疗手段，也就是固定以后不改成内固定，直到骨折愈合，这种情况患者有很多不适，比如钉道感染、穿裤子困难、冬天感到寒冷等。

股骨干跟股骨头之间移行部位称为股骨颈，股骨颈血供相对比较丰富，骨折以后愈合能力非常差，股骨头坏死风险也比较高。所以，股骨颈骨折无论是否移位，只要骨折，除非患者身体不耐受，均需要进行手术治疗。 手术治疗包括内固定和关节置换，一般推荐65岁以下患者或者没有移位的骨折，无论年龄多大，只要骨头质量允许，均应进行内固定治疗，复位以后进行螺钉或者钢板内固定。移位的股骨颈骨折以后，股骨颈血供破坏比较严重，后期不愈合股骨头坏死发生率比较高。所以，对于65岁或者70岁以上老年移位性股骨颈骨折患者，推荐直接进行关节置换。因为股骨头坏死发生率比较高，故建议进行关节置换。

Colles骨折去除石膏外固定时间，需要根据复查的X片在医生指导下进行，有些人愈合时间比较长，有些人愈合时间比较短，存在较大个体差异。拆除石膏一般6-8周左右，但完全愈合通常需要3个月左右。 Colles骨折指桡骨远端关节外，即桡骨干骺端关节外的背伸型骨折，属于专有名词，不是关节内骨折，最常发生于青少年，刚好骨骼快要成熟还没完全成熟时以及老年患者。Colles骨折常通常采取保守治疗，首先用手法复位，复位以后达到合适长度、角度后，做石膏固定或者坚板固定。把手固定在掌区侧偏旋前位，需要2周左右，2周以后复查X片。如果没有移位，则会改成中立位，也就是手放平的位置，再经过2周以后，则会改成功能位，也就是像手握球的位置，一般需要6周。

骨盆是躯干跟下肢连接的骨性结构，损伤时因为暴力方向不同，表现不同结构损伤。侧方挤压时，往往引起耻骨联合及骶髂关节以及髂骨骨折。如果是前后损伤，可引起耻骨联合分离和骶髂关节分离等。如果是纵向暴力，往往会引起骨盆纵向移位。骨盆还有比较重要的结构髋臼，髋臼是骨骼跟骨盆连接处，有很大的活动空间。如果髋臼受到外侧撞击，可以引起髋臼骨折，比如髋臼后壁、前柱、后柱等结构骨折。 骨盆周围有很多血管神经，骨盆张开骨折后，引起会阴部结构损伤，比如尿道、直肠、肛门、女性阴道破裂损伤，形成开放性骨折。还会引起血管损伤，常见于骨盆开书样骨折后，引起骶前静脉丛破损，导致严重大出血，引发休克，危及生命。左右两侧臀上血管也是比较容易损伤部位，特别是髋臼和后处骨折或者髋臼双柱骨折时，引起臀上血管损伤，也会引发大出血，危及生命。髂内、髂外大血管损伤，也比较危急。还有损伤骶骨神经，骶骨各有4-5个孔，中间有骶神经通过，下方组成坐骨神经，骶神经损伤后会引起神经支配区感觉跟功能障碍。

骨盆骨折可能引起下肢部分性瘫痪，骨盆骶骨有骶神经发出，骶骨上缘还有腰5神经经过。骨盆骨折有时会损伤上述神经，引起神经功能障碍，导致神经支配区感觉或者运动功能障碍，比如腰5神经根损伤引起小腿外侧和足背外侧麻木和放射性疼痛，以及小腿胫前肌无力、腓骨长短肌无力、拇背伸无力，导致足下垂。 骶神经支配小腿后侧，足背外侧第三个脚趾头的感觉区域，损伤以后引起相应区域麻木，脚拇趾及踝关节向下力量减弱，使脚部分动作受影响，还有小腿中下1/3以下功能受到影响。

早期功能锻炼是康复的主要手段，骨盆骨折功能锻炼主要分为一般性康复训练和针对性的康复训练，具体如下： 1、一般性功能锻炼，主要是为了预防骨折以后长期卧床引起的相关并发症，比如肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症，预防主要包括做深呼吸、多喝水、经常翻身，以及进行下肢肌肉训练等； 2、针对性功能锻炼，主要是针对骨折周围的相关肌肉萎缩，进行针对性康复训练，可在不能负重前做髋关节活动度训练，每天被动或主动做髋关节伸屈。早期需要在康复人员辅助下被动训练，中晚期疼痛缓解以后，可以做大腿肌肉力量训练，以及会阴部肌肉训练、膀胱括约肌训练等。

骨盆骨折往往会引起两侧畸形，如果没有经过很好治疗，比如两侧不对称，即一边高一边低，或者一边外旋一边内旋，将导致双脚不对称，引起跛行。治疗目的是为了恢复骨盆对称性完整性，如果得到正确治疗以及进行坚强固定后，有利于早期康复，可以明显减少骨折以后瘸的发生率。 骨盆由左右对称的两块盆骨组成，盆骨又分为髂骨、坐骨、耻骨。骨盆骨折以后，破坏对称关系，比如一边上移，或者一边外旋，或者一边内移。如果没有得到合适的治疗，可引起残留骨盆不对称，后期引起走路跛行。所以，骨盆骨折治疗重要的目的是恢复骨盆左右对称性，做到两边等高，旋转对称，可以尽量避免骨盆骨折后跛行，或者双下肢不对称的发生率。

骨盆粉碎性骨折主要有骨骼相关后遗症、神经相关后遗症、周围脏器相关性后遗症三方面，具体细分为以下几点： 1、开放性骨折，可以引起骨髓炎、感染等后遗症； 2、骨折不愈合，引起走路酸痛、跛行； 3、骨折畸形愈合，如骨盆两侧不等高或者不对称旋转，引起下肢两脚力线不平衡，引起跛行； 4、骨盆里比较重要的结构是髋臼，如果髋臼骨折后，髋臼关节面没有做好解剖复位，引起关节不平整，也可能引起早期创伤性关节炎，引起走路疼痛、跛行、关节退化； 5、骨盆下方有支配神经的分支，主要支配下肢运动以及会阴区功能神经，骨盆粉碎性骨折会引起该支配区域神经损伤，比如运动神经损伤，引起走路跛行，还可能影响膀胱括约肌，引起排尿、排便功能障碍，男性还可能引起性功能障碍； 6、会阴部结构损伤，比如直肠、尿道、肛门损伤，引起相应脏器功能障碍，比如尿道狭窄、反复感染。

打篮球崴脚绝大多数是外侧副韧带损伤，但无论是外侧副韧带还是内侧副韧带，或是其他韧带损伤，早期处理都基本相同，具体如下： 1、停止打篮球，此时不能再去打篮球； 2、快速用冷自来水冲洗或者冰块冰敷，越早越好，冰敷降温以后可以一定程度上减少进一步出血，冲洗或者降温时间为0.5-1小时，但需要在没有大伤口的前提下进行； 3、制动非常重要，需避免患者活动，条件允许的情况下可以用夹板、硬纸板或者硬小木片固定，之后再到医院就诊治疗。在此过程中要抬高患肢，脚抬得比心脏高，能够减少后期肿胀，后期进行脚部肌肉功能训练也有利于消肿。 所以，早期处理措施主要是不动，再就是用冷水冲或者冰敷，属于最主要的两点。

出血、变青间接反映崴脚严重程度，而不是代表损伤即将恢复，并没有对应性关系。脚崴伤后会引起踝关节周围韧带、关节囊、软组织损伤，损伤以后会出血，出血堆积在皮下较深位置。随着时间推移，2-3天或者3-5天以后，血将逐渐沿着皮下间隙渗透到肉眼可以看到的更浅位置，即为变青。 另一种情况是直接严重损伤以后，深部出血量比较大，可以看到深部淤青块。崴脚早期需要用冰块冷敷或者冷水冲洗，减少出血，并且需要早期固定，以利于损伤韧带、关节囊的修复。