王增智

结核性胸膜炎指结核杆菌在胸膜腔感染后产生的病变，可以分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。无论是干性还是渗透性，均需治疗，主要是足疗程抗结核治疗。 渗出性胸膜炎可能还要考虑患者胸腔积液渗出量，如果患者胸腔积液渗出量比较多，可能需给予患者胸腔穿刺，将液体抽出，以减少胸腔粘连，减轻后期对肺的限制。 早期渗出性胸膜炎会根据渗出量使用激素，减少渗出；患者需规律休息、规律饮食、多摄入含有蛋白质的食物，以提高患者抵抗力，对于结核性胸膜炎恢复较有好处。

临床吸氧分为鼻导管吸氧和面罩吸氧，通常低流量吸氧是通过鼻导管吸氧完成。 鼻导管吸氧通常在5L/min，氧浓度可以达到40%。如果此时仍然不能满足患者氧供，需改成面罩吸氧。 面罩吸氧分为普通面罩吸氧、文丘里面罩吸氧、储气囊面罩吸氧。储气囊面罩可提供氧浓度最高，文丘里面罩主要用做雾化。通常用到面罩吸氧时，吸入氧浓度均比较高，如均在5L/min以上或者更高，可以达到10L/min。 所以，面罩吸氧时通常病人病情比较重，对氧需求量比较大或做雾化时才会用到。而上述情况在医院会用到，如病人心肺疾病比较重或需要做雾化等。

临床有时可以通过患者呼出的气味初步判断患者所得疾病，具体如下： 1、如果患者呼出气体是烂苹果味，考虑是糖尿病酮症酸中毒； 2、如果呼出气体是刺激性酸味，考虑有机农药中毒； 3、如果呼出气体是氨味，考虑是尿毒症患者； 4、如果呼出气体是腥臭味，考虑是否为肝功能不全、肝功能衰竭、肝性脑病； 5、如果呼出气体有浓烈酒味，考虑是否为酒后或酒精中毒； 6、如果呼出气体或咳痰有恶臭，考虑有厌氧菌感染问题。

肺萎缩指肺体积缩小，肺内完全不含或部分不含气体，医学上称之为肺不张，不是疾病名，而是病症。肺不张原因大约分为以下几个方面： 1、支气管源性：由于支气管阻塞后导致肺通气障碍。支气管阻塞也分为支气管内阻塞和支气管外压阻塞。支气管内阻塞原因主要包括支气管炎症、支气管异物、支气管内肉芽肿、支管内肿瘤等，导致支气管通气不畅，最终引起肺不张。支气管外压性原因包括淋巴结肿大、心包积液、心衰后血管压迫支气管，导致支气管外压性阻塞，最终也会导致肺不张；大量气胸、大量胸腔积液将肺压住；外伤、手术后或膈肌麻痹后导致局部肺不张； 2、先天性肺不张：患者在胎儿发育时由于肺充气不足，导致先天性肺不张。

久咳不愈应为慢性咳嗽，而慢性咳嗽最常见原因是咳嗽变异性哮喘，大约占到慢性咳嗽的50%，需进行肺功能检查加支气管激发试验。如果支气管激发试验为阳性，则可明确为咳嗽变异性哮喘。其它比较常见原因还有上气道综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食道反流等。可以根据具体情况做相应检查，然后做出明确诊断，进一步治疗。 咳嗽按病程分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，＜3周称急性咳嗽，3-8周称亚急性咳嗽，＞8周称慢性咳嗽，所以久咳不愈应为慢性咳嗽。诊断慢性咳嗽时，需重视病史，观察有无其它疾病，如消化系统疾病、耳鼻喉系统疾病、职业史、有无环境接触史、有无抽烟史、用药史等。通过上述病史做出初步判断，然后做渐进检查，确定疾病。

支气管哮喘的治疗应根据哮喘的不同分期进行不同的治疗，从而达到较好的治疗效果，具体分析如下：1、稳定期：建议患者脱离过敏原，避免食用引起过敏的食物，如果患者对花粉、香水或尘螨过敏，建议患者戴口罩，避免或减少接触过敏原，从而降低对呼吸道的刺激，同时建议患者长期吸入糖皮质激素类药物，减轻气道炎症，吸入β受体激动剂或抗胆碱能的药物、白三烯受体拮抗剂、茶碱类药物等，从而控制患者喘憋症状；2、急性加重期：患者如果哮喘急性加重，大概70%的患者均是因为过敏而引起，这时需要给患者加大吸入药物或加入静脉糖皮质激素进行治疗，缓解过敏因素。如果患者是由于感染引起的支气管哮喘，在加用这些药物的同时，还需要加用抗生素控制感染，缓解患者哮喘急性加重的症状。

患气管炎后，首先要辨别是细菌感染还是微生物感染引起，还是其它理化因素或过敏引起。如果是微生物感染引起，需对症给予抗生素治疗；如果是过敏引起，需给予抗过敏治疗；如果是其它理化因素引起，建议尽量脱离工作环境。如果无法脱离，需戴好防护口罩，减少刺激。 气管炎是由于微生物感染，包括细菌、病毒、真菌等；还有部分理化因素，如冷空气、粉尘、有害气体；过敏，如花粉、真菌孢子和有机粉尘等导致，通常均有咳嗽、咳痰、发烧等症状。

白天正常夜晚躺下后出现咳嗽首先考虑患者为咳嗽变异性哮喘，此时患者可能有过敏症状，闻到特殊气味会出现咳嗽。且咳嗽在夜间比较重，为刺激性咳嗽。患者需要到医院就诊，检查肺功能加气道激发试验。观察患者激发试验是否为阳性，如果是阳性可以确定患者是咳嗽变异性哮喘，其治疗与普通哮喘相同。 其次，观察患者有无心功能不全。因有心功能不全的患者晚上躺下时回心血量骤然增加，此时刺激胸腔内化学感受器，会导致患者咳嗽。直立时回心血量少，刺激不明显，躺下时回心血量多，刺激较明显，所以会出现咳嗽。 另外，患者若对床或被褥上的物质，如尘螨过敏，也可导致咳嗽。

一到晚上干咳通常见于两种情况： 1、患者可能是咳嗽变异性哮喘，主要是一次性咳嗽。闻到特殊异味时会加重，而且咳嗽晚上会比较重。此时需要到医院完善检查，主要是肺功能检查加气道激发试验。观察患者气道激发试验是否为阳性，如果是阳性可以明确患者是咳嗽变异性哮喘。其与普通哮喘治疗方法相同； 2、心功能不全患者晚上躺下时回心血量增加，所以会出现咳嗽、憋气症状。如果确定是心功能不全引起的症状，需治疗心功能不全，则晚上咳嗽症状可缓解或消失。

夜间咳嗽严重常见原因如下： 1、咳嗽变异性哮喘：主要是晚上咳嗽厉害，表现为刺激性咳嗽、痰较少。需到医院做进一步检查，如支气管肺功能检查加气道激发试验。如果气道激发试验为阳性，可能为支气管咳嗽变异性哮喘，治疗和普通哮喘相同； 2、心功能不全：夜晚躺下时，全身回心血量突然增加，心脏不能承受，造成肺部淤血，此时会刺激肺部化学感受器导致患者咳嗽； 3、炎症：如支原体肺炎，部分患者也会表现为晚上咳嗽比较厉害，需要对症治疗，配合止咳对症药物，效果较好。