杨睿

有位著名的教育家、作家，她曾经说过年轻人要么像风一样的好动，要不就像山一样的静止。想让年轻人像山一样的静止是非常困难的，损伤之后需要制动阶段，年轻人很难完成这个阶段，很难配合遵从医嘱，所以他们很容易造成第二次的损伤，然后第三次的损伤就变成了复发性或者习惯性脱位。初发性肩关节脱位多数都是在对抗中，比如打篮球争抢篮板，对方也争抢篮板，这时会有冲击力，这个冲击力就是肩关节最常见的脱位动作，也是造成肩关节脱位最常见的损伤机制。至于如何保护它不要第一次脱位，这是非常难做到的，除非是加强肩膀的核心肌群训练，在比赛时不要野蛮的防守或者野蛮的争抢动作，预防第一次脱位，最关键的是第一次脱位之后如何去防止第二次脱位，这里就有严格的保守治疗流程。

对于运动员来说，更需要重建肩膀的稳定性，这种情况需要转移喙突，然后带着联合腱，经过肩胛下肌腱将肩胛下肌腱下压，对肩关节起到三重保护作用。具体如下： 1、骨缺损区种骨头，增加整个肩关节盂的面积； 2、联合腱的下压，肩胛下肌腱形成sling作用，这个在于极限体位、同时收缩对于肱骨头有非常好的保护作用； 3、对肩胛下肌腱有张力增加的作用，增加肩关节前方的稳定性。 所以这三种保护可以满足运动员的极限体位或者极限动作需求，通过这种术式肩关节的稳定性比正常的肩关节的稳定性要强。

习惯性脱位常见于年轻患者，因为肩关节脱位都是由外伤造成的损伤，损伤之后关节脱位然后到医院复位。复位之后需要严格的制动，制动时间需要六个星期甚至三个月，恢复运动的时间要半年以上。对于年轻人坚持一个半月的固定、坚持三个月的制动、坚持半年的不运动是非常困难的，他们很可能会重返运动场、重新恢复运动，同样也容易造成新的损伤再次变成脱位，所以年轻人是最常见的。这些年轻人包括体育运动爱好者、职业运动员、武警战士、士兵，以及广大的初中生、高中生和大学生。动作大的原因主要是因为年轻人多数都是体育运动爱好者，或者本身就有职业上的需要。比如打拳击的，要在台上比赛、要用到肩膀，就容易出现二次损伤，造成习惯性的脱位。

肩关节习惯性脱位是非常常见的一种疾病，主要是针对于年轻人的疾病。给大家三组数据参照： 1、广州市每年新发肩关节脱位的病例有5000例左右； 2、本医生每年看过的门诊肩关节脱位的病例有200人左右； 3、有次花都的武警支队义诊，一个小时时间看到肩关节脱位的病例有50多人。所以肩关节脱位的病人是非常常见的。肩关节习惯性脱位在专业领域不用这个名词，用的名词是复发性肩关节前下脱位，老百姓叫习惯性脱位。这种病例常见于年轻患者，主要是因为打球、运动伤等外伤造成的脱位，第一次脱位之后继续运动没有合理的制动、正规的保守治疗，所以会变成一种复发性的第二次脱位、第三次脱位，变成了习惯性的，所以命名为习惯性脱位。

严重骨缺损的肩关节习惯性脱位非常容易脱位，很多因为拉一下被子，或者睡觉过程中就会脱出来。这样的患者或者年轻人是非常痛苦的，非常影响他的生活质量，不要说去打球，在日常生活中打个喷嚏、睡觉都会造成脱位，所以这时需要去治疗。对于这种严重骨缺损的肩关节脱位，治疗起来比较棘手，因为骨质的丢失治疗会非常困难。常规的肩关节脱位、骨缺损不明显的，进行软组织的重建，现在用关节镜微创技术进行盂唇、盂肱韧带的修复，让它在解剖位置上愈合，就可以预防第二次脱位，对于这种严重的骨缺损，要以形补形，哪里缺骨头就从身体其他地方取来骨头进行植骨。然后再让它形成完整的关节盂，关节盂形成之后，再脱位的风险就会明显的降低。

肩袖损伤是肩膀里的四组核心肌腱的损伤。这四组核心肌腱的功能，如三角肌是将肱骨头向上提，肩袖肌群是把肱骨头向下压，让肱骨头永远是个同心圆结构，在盂盘上旋转。 当肩袖发生损伤时肱骨头向下压的作用就会降低，三角肌的力量就没有人来拮抗，所以这时肩膀会向上半脱位，就会出现肩袖损伤的相应症状。 对于肩袖损伤其实通俗的讲就是断了筋，四组肌肉的四条肌腱损伤、前方的肩胛下肌腱损伤也是非常常见的，肩袖损伤形成两组力偶，这是三角肌和整个肩袖的上下方向的力偶。 另外一组力偶结构是前方肩胛下肌、后方冈下肌和小圆肌形成一种力偶结构，这两组力偶就让肱骨头和盂盘之间形成一种同心圆结构。 所以这种力偶平衡非常关键，一旦打破力偶平衡，肩膀的发力就会受到影响，就会产生症状。

这个问题要回到肩膀的解剖上，肩膀的解剖是这样的，肱骨头是个非常大的头、是个很大的球形结构，肩关节盂是个很小的盘状结构。这样的结构，一个大头在一个小的盘子上，本身解剖结构就容易产生脱位。肩膀的解剖结构是人类进化过程中，肩膀从地面上解脱出来之后的最灵活的关节，需要180°的活动范围，灵活关节必然是这样的解剖结构。大头小盂即小盘，这种解剖结构非常容易脱位，前方组织在脱位时会遭到破坏，遭到破坏其实在预防脱位、在解剖上也有所设置。人体的设置非常精妙，有一层像网兜一样的结构叫盂唇、盂肱韧带复合体，在这里兜住整个肱骨头，盂唇是个加高的结构，像高尔夫球垛有个边缘加高的盘子，所以头就不容易掉下来。当发生第一次脱位的时候，盘子的边缘会有损害，兜住肱骨头的盂肱韧带复合体也会发生损害，会在异常的解剖位置上塌下去，所以头在盘子上没有东西保护它，就更容易掉下去。而且每次脱位时，头和盂骨性结构发生剧烈的摩擦和相互挤压，造成盂上的骨质一次次磨损，盘子越变越小，造成头上的骨质压缩坑越来越深，球上结构也会变得没那么圆滑，变得非常容易形成对吻性的损伤，一次比一次容易脱位，这是由解剖学基础和损伤的机理造成的。

肩关节疾病最常见的是肩袖损伤。肩袖结构是在三角肌下方肱骨头上方的袖套样结构，肩袖结构其实是四条肌肉形成的四条肌腱环绕包裹着肱骨头，上面是冈上肌、前方是肩胛下肌、后方是冈下肌和小圆肌。这个结构随着年龄的增加组织的脆性下降，再生能力也会下降，所以到60岁以上有一半以上的人都会出现肩袖损伤，只不过部分没有症状，部分会表现出明显症状。所以严格上说它是一种退化性疾病，就像关节炎一样，随着人口老龄化的加剧，这种疾病的发生率会越来越高，是肩关节疾病里发生率最高的一类疾病。

这个问题是门诊最常见的问题。很多老百姓肩膀疼痛时都说得了肩周炎，该怎么处理。一听到肩周炎这个名词，其实就大概了解了病人的诉求，多半是因为疼痛四处看病，很多不是专业的医生，甚至骨科医生都会把肩膀疼痛笼统称为肩周炎。其实肩周炎在肩关节这个专业领域其实是过时名词，也叫做垃圾篓式的诊断，即不知道是什么病，只要肩膀疼都把它丢到垃圾篓里，都把它叫肩周炎，所以这个病在专业领域已经不用了。有个病与这个病非常接近，专业领域叫冻结肩，冻结肩也是非常有特点的疾病，它和肩袖损伤有明显的不同。肩袖损伤多数是年龄较大的60岁以上的患者、有轻微的外伤史，或者抱小孩坐公交车时拉把手、轻微的拎些重东西拉到了。疼痛是个渐进性发展的、伴有明显的乏力，这是肩袖损伤的特点。肩周炎或冻结肩是非常有特点的疾病，通常50岁左右发病，又叫五十肩，它是渐进性的肩关节活动受限，这种活动受限是主、被动活动同时受限，比如抬不起来，医生帮忙也抬不起来，这就是主、被动活动同时受限。另外这种活动出现尤其表现在外旋受限，比如肩膀打不开，这个叫外旋动作，明显的打不开尤以外旋受限为主，这个病是非常有特点。比如开始起病时是疼痛为主，慢慢的活动开始受限，到起病3-4个月时这种症状非常重、夜间痛非常明显、活动受限也非常明显，熬过4个月以后疼痛开始减轻，5-6个月的时候肩关节活动受限最为明显，但是这时疼痛已经没那么严重，熬过6个月以后这种活动受限开始逐渐改善，一直到1年大多数患者都会解冻。冻结肩有个冻结期，还有解冻期，慢慢的活动度恢复，疼痛症状也改善了，是个非常有特点的发病过程，但是很多患者到1年以后还残留明显的症状。

肩袖损伤主要有三大临床症状，具体如下： 1、疼痛：疼痛的特点是静息痛和活动痛，可能同时存在； 2、活动受限：活动受限表现在主动活动受限，被动活动不受限； 3、无力：无力是因为肩袖是肌肉和肌腱形成的动力性结构，如果肌腱损伤，这个肌肉在拉动骨头的时候就失去了这种动力作用，造成无力。这三大症状疼痛、活动受限和无力可能同时存在，也可能某个症状尤为突出。门诊就医的病人多数是因为肩膀疼痛来的，夜间疼痛非常明显。肩袖损伤夜间疼痛明显，主要因为坐位或站立位时，整个手臂会有重力作用，重力作用把肱骨头和肩峰之间的间隙拉开，肱骨头和肩峰之间没有撞击叫撞击症，两个骨头之间的摩擦就没有，所以就没有疼痛。夜间睡觉时这种重力作用消失，整个三角肌在向上拉，力偶平衡被破坏之后，没有肩袖组织向下压肱骨头，这时股骨头就会向上移位和肩峰之间发生撞击，造成躺下夜间疼痛、静息疼痛等明显症状。活动受限有两种情况：主动抬肩抬不了但是被动抬是正常的，这种情况主要是动力结构消失引起的；另外主动活动和被动活动同时受限，这种情况合并肩膀的叫冻结肩，合并炎症改变、纤维化改变，有并存症状造成活动受限。乏力是力量下降，是个渐进性过程，早期力量下降不明显，随着肩袖损伤范围越来越大，力量会下降越来越明显，越来越多的肩膀动作不能主动完成。