杨彦芳

长时间的尿酸高可引起慢性肾功能损害，最终会向尿毒症的方向发展。尿酸高可引起多种疾病以及多系统疾病，最常见的并发疾病是痛风。另外，尿酸高可加重心血管疾病的发生，比如增加高血压的发生率，引起血压高且不易控制。尿酸高还可增加糖尿病或者糖耐量异常的发生，引起肾脏的损害。常见的肾脏损害有急性肾损伤，短时间内尿酸快速增高，可引起急性肾衰竭。尿酸高可引起尿酸结石在肾脏沉积，引起泌尿系统的结石。长时间的高尿酸血症可引起肾小管间质的病变，导致肾功能不全，最终向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。对于高尿酸血症的人群，要采取积极的管理措施，包括生活方式的干预。如适当运动，将体重控制在理想体重范畴，尽量减少高嘌呤食物的摄入，适当多喝水、多排尿。生活方式干预后仍然血尿酸高的人群，可采取药物治疗，可应用苯溴马隆促进尿酸的排泄，或者应用别嘌醇、非布司他抑制尿酸的合成，起到降尿酸的作用。

慢性肾功能不全可以由多种慢性疾病导致肾功能逐渐恶化，血肌酐增高、肌酐清除率下降。目前按照国际的标准将肾功能分为5期，根据血肌酐、年龄、性别计算肾小球滤过率，即EGFR，具体如下：1、正常情况：一般EGFR为90-120ml/min，是正常表现；2、Ⅱ期慢性肾脏病：EGFR为60-89ml/min，此时提示存在肾功能的轻度受损；3、Ⅲ期慢性肾脏病：EGFR为30-59ml/min时，此时已经提示存在肾功能明显受损；4、Ⅳ期慢性肾脏病：EGFR为15-29ml/min，提示肾功能中重度受损；5、尿毒症期：当EGFR＜15ml/min，称为尿毒症期，此时需进行肾脏病替代治疗的准备工作，如进行造瘘或腹部置管，甚至需要行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析、肾脏移植

慢性肾功能衰竭的护理措施主要有以下几种：1、基础检测：每天早晚要测量血压，血压波动较大时要多次测量血压，慢性肾衰竭的病人通常有血压增高或者高血压不易控制。还要观察心功能情况，要注意观察有无胸闷 、憋气、不能平卧等，如果有这些症状要适当控制水的摄入量，同时使用利尿剂控制血压；2、饮食：出现高血压伴有浮肿时要控制盐的摄入量，每天盐的摄入量最好不超过5g。当浮肿比较明显时要适当控制水的摄入量，还要注意低蛋白饮食，每天蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg。慢性肾衰竭通常会并发肾性贫血，有疲乏、无力、面色不好等改变，因此鼓励慢性肾衰竭的人群进食含铁高的食物。慢性肾衰竭的人群会有钙、磷代谢紊乱，甲状旁腺功能亢进的情况，所以对高磷、高钾的食物尽量减少使用；

肾病综合征主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，24小时尿蛋白定量＞3.5g/天，血糖白蛋白＜30g/L，可以有浮肿、高脂血症。引发肾病综合征的原因，有原发性肾脏病、继发性肾脏疾病等，具体如下：1、原发性肾脏疾病：最常见的是微小病变，多见于青少年，成人也有发生。还有膜性肾病，较多发生于中年人，老年人或青少年也有少量发生。还有局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜增生性肾小球肾炎，可以表现为肾病综合征，出现大量蛋白尿、低蛋白血症，较早出现补体C3下降、贫血，进而出现肾功能异常；2、继发性肾脏疾病：其中较多见的是糖尿病肾病，糖尿病肾病随着病变进展，容易出现大量蛋白尿、低蛋白血症。还有狼疮性肾炎，也可以出现肾病综合征，特别是Ⅴ型狼疮性肾炎。另外如紫癜性肾炎，一部分疾病的患者也可出现肾病综合征。

尿毒症人群透析的频次以及时间需要根据具体的病情决定，具体如下：1、3次/周：多数尿毒症患者通常选择3次/周，也就是隔天或者是隔2天1次，每次透析4小时，保证每周的透析时间在12个小时或者是12个小时以上；2、2次/周或2周5次：部分尿毒症患者有残留的肾功能，每天尿量能够达到>1000ml，或者体重较小也可以适当减少透析频次，每次能够保证4小时的透析时间。尿毒症患者的透析原则是保证透析的充分性，同时能够纠正高血压，使血压能够达到目标水平，还能够纠正患者的肾性贫血，使血色素达标，还要保证电解质平衡，比如不出现高钾血症、高凝血症以及继发性甲状旁腺亢进。

肾病4期到5期发展时间主要根据肾功能衰竭原发病而定，可能1-2年或3-5年。慢性肾脏病4期指各种原因，导致肾功能中重度损害，引起肾小球滤过率下降，肌酐清除率处于15-29ml/min。肾病4期到5期发展时间常见情况如下：1、较短：若积极治疗原发病，控制血压、减少蛋白尿，同时注意低蛋白饮食，保持大便通畅。部分人群肾功能相对稳定，如高血压肾脏病，血压控制较好、饮食减少蛋白质食物摄入、减少盐摄入量且定期复查，可能需要几年时间；2、较长：糖尿病肾病eGFR在15-29ml/min时，即使较好干预治疗，病情仍会较快进展到尿毒症期。同时慢性肾衰竭，从4期发展到5期时间较短，如1-2年或3-4年。

尿酸高不一定是肾功能不全，引起尿酸高的原因主要有以下几个方面：1、嘌呤代谢障碍：尿酸高合并高血压、糖尿病、糖耐量异常、脂肪肝或肥胖等情况，考虑为嘌呤代谢障碍；2、进食高嘌呤食物：喜欢吃动物内脏、动物蛋白数量过多、长期饮用含糖饮料等不良生活习惯，可以导致尿酸增高；3、肾功能不全：由于尿酸排泄障碍，可以在血肌酐增高的同时合并尿酸增高。当出现血尿酸增高，即高尿酸血症时，建议进行血尿酸和尿尿酸的比值检测。判断是血尿酸升高，还是尿酸产生增多或排泄减少，要结合肾功能、血肌酐、尿素氮等情况综合判断。血尿酸增高的患者，若血尿酸的绝对值超过540μmol/L ，即无症状性高尿酸血症。血尿酸增高，即使没有心血管的多个因素，也需要积极进行治疗。在生活方式上，需要控制高嘌呤食物的摄入，多饮水、多吃碱性食物，同时还可以采用药物帮助治疗，如促进尿酸排泄或抑制尿酸生成的药物。

讲解医师：杨彦芳  （主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
尿毒症原发病不一样，它的临床表现可能也不一样。如果是慢性肾炎，除了蛋白尿、镜下血尿或肉眼血尿之外，这些病人常常会有浮肿，有时候有高血压，表现为头晕、头疼，有的病人有腰酸、腰疼。如果是高血压肾损害的病人，最早期的改变是夜尿增多，晚上总尿量多于白天尿量，早期的改变是夜尿增多，随着病变的进展，可能有腰疼、头疼。糖尿病肾病，早期可能是糖尿病的多饮、多尿、多食。糖尿病肾病出现肾功能异常以后，逐渐开始出现蛋白尿、浮肿，有时候浮肿会比较明显，并且可以出现胸水、腹水。随着病变的进展，病人常常有消化道症状，恶心、吃不下东西、食欲减退、体重下降、病人疲乏无力，出现一些肾性贫血改变。

讲解医师：杨彦芳  （主任医师）
就职单位：中日友好医院肾内科
肾小管间质肾炎，严格地说，分为急性的肾小管间质肾炎和慢性的肾小管间质肾病。急性的肾小管间质肾炎的治疗，如果在短时间内去除了病因，比如药物过敏性间质肾炎，在停用药物之后，肾功能可以得到不同程度的恢复。另外，感染相关的肾小管间质肾病，在感染控制以后，血肌酐也可以得到一定程度的下降。还有免疫相关的疾病引起的肾小管间质肾病，可能用一些激素治疗，一般来说糖皮质激素的用量可能是一个中等量，短时间的治疗，大部分病人的肾功能得到一定程度的恢复。除了糖皮质激素之外，常常用一些促进肾小管恢复的药物，比如虫草制剂，像百令胶囊、金水宝这些药物，也可以帮助疾病的治疗。\r\n

透析患者发生心律失常的原因如下：1、基础心血管疾病：既往有冠心病、心梗后，或者是本身有心律失常、房颤，或者是患者有高血压，血压控制不佳等；2、脱水过多：在透析后出现心律失常，常与透析过程中脱水过多、出现血压下降等有关。另外，透析患者由于尿毒症的并发症，如贫血没有得到纠正、有感染或者血压高不容易控制，这类因素也容易诱发透析患者出现心律失常。透析患者发生心律失常的防治如下：1、积极治疗心血管疾病，如果有基础心血管疾病的病人，需针对原发病进行治疗；2、纠正尿毒症并发症，如纠正肾性贫血，纠正高血压，使血压控制达标，尽可能使血压控制在140/90mmHg以下。老年人可以控制在150/90mmHg以下，年轻人尽可能控制在130/80mmHg以下。另外，要纠正钙磷代谢紊乱，纠正甲状旁腺功能亢进这类尿毒症的并发症。