杜义安

心窝部空心痛可能是胃癌，也可能胃部的其它疾病如慢性胃炎、胃溃疡，或心脏疾病如心绞痛、心肌梗塞。单纯心窝部疼痛位于剑突下方，考虑胃部疾病引起，如胃炎、胃溃疡或早期胃癌，但如果位置靠近上方，如左胸部胸前区，需要怀疑是否存在心脏方面疾病，如心绞痛、心肌炎、肥厚型心肌病。 因此，心窝部疼痛首先需要要考虑胃部疾病，其次考虑心脏疾病。特别是胃癌，目前无特异性症状，如果出现胸部疼痛，建议早期进行检查。心窝部疼痛如果伴有胸闷、气急，建议进行心脏方面检查，如抽血查心肌酶谱、检查心电图。现代社会年轻人生活节奏加快、生活不规律，胃癌发病率、慢性胃炎、胃溃疡发病率增加，同时心血管疾病发病率增加，因此一旦出现心窝部疼痛，建议早期到医院就诊，以免发生重大疾病，如胃癌或心肌疾病。

胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌，早期胃癌一般无明显症状或症状较轻微，可出现烧心感、反酸、嗳气等非典型症状，容易与一般胃炎、胃溃疡相混淆。进展期胃癌会出现相应特异性症状，如肿块引起腹部疼痛，肿瘤出血引起黑便，肿瘤较大引起吞咽困难。肿瘤转移到骨骼会引起全身骨骼疼痛，腹膜下种植转移可以引起腹水，出现腹胀症状，肺部转移可以引起咳嗽。 胃癌症状不典型，特别是存在饮食不规律、胃癌家族史、经常进食发霉食品、腌制食品等高危因素，一旦出现上腹部饱胀不适、反酸、嗳气，建议及时检查，特别是胃镜检查，对于发现早期胃癌有一定帮助。胃癌发现越早，治疗效果越好。

胃癌手术以后转移到盆腔主要分为腹膜下种植转移和卵巢种植转移，处理方法不同，具体如下： 1、腹膜下种植转移：指胃癌肿瘤细胞脱落以后种植到体腔内的最低点，即盆腔，出现一系列症状，如压迫直肠引起大便不通畅、排便困难、排便频繁。此类患者需要进行影像学检查，包括CT、磁共振、PET-CT，明确有无腹膜下盆腔种植转移。最直接检查方法是肛门指检，经验丰富的医生通过肛门指检可以直接接触到硬肿块。对于此类患者，治疗的主要目的是减轻症状，大便困难者需要进行人工造口使大便排出，同时进行全身化疗； 2、卵巢种植转移：卵巢种植转移又称为库肯勃氏肿瘤，单纯库肯勃氏肿瘤表现为盆腔巨大肿块，有压迫症状、腹水、月经失调、阴道出血。此类患者首先需要明确是否伴有腹膜腔种植转移，无腹膜腔种植转移，需要进行卵巢切除，可进行卵巢切除，结合全身治疗、腹腔热灌注化疗，一般预后较好。

胃癌术后出院时间取决于手术类型、患者恢复情况等，不能一概而论，一般术后1周左右即可出院，可通过以下方法促进患者早期出院： 1、手术类型：大的刀疤疼痛会比较剧烈，影响患者术后下床、饮食，住院时间可能相对延长。如果采用微创手术，患者刀疤明显缩小，术后疼痛程度较轻，可以早期下床活动，对消化功能的恢复也较为有利，因此可以早期出院，腹腔镜手术一般6天即可出院； 2、采用快速康复外科的理念，术后尽量鼓励患者早期活动，不插胃管、引流管，尽早拔除尿管、恢复正常饮食，有利于促进患者术后恢复。

PET-CT检查胃癌准确率在80%-90%，但诊断胃癌的金标准是在胃镜下进行病理活检。一般较少用PET-CT初始诊断胃癌，PET-CT在胃癌诊断方面的价值如下： 1、诊断胃癌患者有无远处转移，如有无肺转移、腹膜腔转移、肝转移。在普通CT或磁共振下不能明确诊断时，可以通过PET-CT明确有无其它部位远处转移； 2、PET-CT可以判断胃癌的治疗效果。治疗前进行PET-CT检查，通过前期化疗、免疫治疗、靶向治疗等，再进行PET-CT检查，根据核素摄取判断治疗价值。如果核素摄取率下降，则证明治疗有价值。 因此，PET-CT诊断胃癌主要存在以上两方面的价值。但不是所有胃癌PET-CT都能诊断，分化较差的胃癌，如印戒细胞癌、低分化腺癌不摄取核素，PET-CT诊断价值有限。

早期胃癌手术后痊愈机会较大，大概可达90%-100%。目前对早期胃癌的关注重点不是存活时间，而是如何实现更微创的手术，提高患者生活质量。传统胃癌根治手术需要切掉胃2/3，并对胃部淋巴结进行清扫，但早期胃癌较少发生淋巴结转移和远处转移，因此目前主张进行胃保留功能的胃癌手术，包括保留部分或全部胃功能。胃除储存食物和辅助消化外，还具有免疫、内分泌等功能。保留胃功能手术主要分为以下几种： 1、胃镜下切除：在胃镜下将存在病变的胃黏膜、黏膜下层切除，基本可完全保留胃功能； 2、保留胃幽门：对于胃中段的早期胃癌，淋巴结转移较少，保留幽门后可降低术后反流性胃炎、胆石症、倾倒综合征的发生率； 3、近端胃切除：以前进行整个胃切除，术后会引起消化功能不良，目前进行近端胃切除，再造一个贲门的抗反流功能，可防止胃反流性食管炎的发生。

早期胃癌、进展期胃癌和弥漫性胃癌的胃镜下表现不同，具体如下： 1、早期胃癌：在胃镜下黏膜存在表浅隆起，呈现颗粒状，不仔细观察可能误认为普通胃炎。此类患者建议进行放大胃镜检查，可见浅表性胃黏膜病变表面较多小血管改变，建议采取无痛胃镜，这样患者无不适感，早期胃癌漏诊的可能性就越低； 2、进展期胃癌：指胃肿瘤已经较大，表现为菜花状肿块、大溃疡、弥漫性浸润，与一般胃溃疡不同，一般胃溃疡表面较柔和，而胃癌溃疡周围较僵硬，容易出血； 3、弥漫性胃癌：胃黏膜较光滑，整个胃壁较僵硬，充气时充不开，又称为皮革样胃癌。此类胃癌恶性程度较高，多见于年轻女性患者。

胃癌和胃炎在性质、治疗方法及预后方法均有明显差异，具体如下： 1、性质不同：胃炎是良性疾病，胃癌是恶性疾病； 2、治疗方法不同：胃炎通过消炎、保养即可逐渐改善，胃癌需要以手术为主的综合治疗进行根治或延长生命； 3、预后不同：胃炎是慢性迁延性疾病，通过药物治疗可以逐渐改善或不会进一步恶化，不治疗也不会危及生命，胃癌不治疗可能危及生命。 早期胃癌无典型症状，可表现为恶心、反酸、消化不良、上腹不适，与胃炎不易鉴别。对于具有高危因素的患者，如有胃癌家族史、饮食不规律、生活不规律、经常食用霉变或腌制食品，一旦出现上腹部烧心感、饱胀不适，则建议早期进行胃镜，明确区分是胃炎还是胃癌。

胃癌Borrmann分型是在肉眼下的具体分型总共分为四型，但Borrmann3型具体治愈率较难判断，因为胃癌治愈率不单纯与胃癌风险有关，还与胃癌分期、病理分型、分化、是否治疗相关。Borrmann3型不是胃癌治愈率的主要决定因素，胃癌治疗效果的好坏、治疗以后的生存时间主要决定于病理分期。Ⅰ期胃癌通过治疗后5年生存率为90%以上，Ⅱ期胃癌通过治疗后5年生存率可达60%-70%，Ⅲ期治愈效果较差，5年生存率为30%-40%，IV期胃癌指晚期胃癌，5年生存率只有2%-5%。 因此，胃癌最主要在于早期发现，早期发现后通过手术切除，5年生存率可以达到90%以上。一旦到达晚期，手术、联合化疗、靶向、免疫等治疗效果均较差。

胃癌癌前疾病主要包括慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉和残胃，以上疾病往往伴慢性炎症、肠上皮化生和不典型增生，久而久之可能发生癌变，具体如下： 1、慢性萎缩性胃炎：癌变几率较高，据文献报告，10%-20%的慢性萎缩性胃炎可能会发生癌变。特别在慢性炎症基础上发生肠上皮化生和不典型增生，更容易发生癌变； 2、胃息肉：主要分为增生性息肉和腺瘤性息肉，腺瘤性息肉癌变几率较高，大约为20%，特别是＞2cm的腺瘤，更容易发生癌变； 3、胃溃疡：一般胃溃疡发生癌变的几率是1%-6%，对于年龄较大的慢性胃溃疡患者，若不治疗，溃疡边缘会逐渐发生癌变； 4、残胃：胃溃疡的患者进行胃大部切除手术治疗后，长期存在胆汁反流性胃炎，慢性炎症刺激容易引起癌变。一般胃溃疡进行手术后至残胃发生癌变需要15-30年。