朱锦辉

结石长在胆囊里即胆囊结石，长在胆管里为胆管结石，如果长在肝内即肝内胆管结石。所以，胆结石是笼统概念，主要根据解剖部位确定。胆囊结石是常见疾病，多数情况下可能没有明显症状，大概50%的患者会出现右上腹轻度隐痛不适，发作时可能有腰背部牵涉痛。 如果结石在肝外胆总管内，可能堵塞胆管，引起皮肤、巩膜发黄，或引起高热、寒颤情况，也可因结石堵在胆管下端，引起胆源性胰腺炎。如果胆结石位于肝内胆管，位置高的情况下，不堵塞胆管部分结石不需要处理，每年随访即可。但有复杂的情况，如肝内外胆管都是结石，并引起肝脏萎缩，则需要做较大手术切除肝脏，取出胆管内结石。

胆囊癌中期有机会治愈，胆囊癌早期检查比较困难，通常为外科手术切除或体检超声，以及其他检查时偶然发现。如果术前怀疑胆囊癌，需要检查腹部增强CT或磁共振，术中进行快速冰冻检查，根据当时情况进行手术，根据术后常规病理确定分期。所以术前分期与术后分期需要相互结合，如果分期是中期则需要进行辅助性治疗，减少术后复发概率。 由于胆囊癌恶性程度较高，容易出现早期转移。所以发现大多数情况下都是中晚期，预后相对比较差，总体胆囊癌5年存活率低于5%。胆囊癌需要早期发现、早期诊断，有赖于常规体检筛查，包括彩超肿瘤标志物检查，必要时候通过增强CT或增强磁共振确定。

肝癌微创手术成功率目前较高，微创手术目前为临床应用较广泛的治疗方式，创伤较小、恢复快，减轻患者痛苦。肝癌在日常生活中常见，是肝脏恶性肿瘤，肝癌微创手术成功率不能一概而论，取决于患者年龄、体质、心态、病理分期，以及是否转移、手术疗效等多种因素。如果手术认为可切除情况下，微创手术比例可以占到70%-80%。除肝脏移植大型手术外，肝脏切除手术大多数情况下都可以用微创方式完成。微创手术具有以下特点： 1、腹部切口较小，大概为0.5-1cm的微小切口，疤痕较小； 2、术后疼痛情况明显小于开放手术，疼痛较轻，手术切口小疼痛感明显减轻； 3、恢复较快，明显减少肝脏损伤以及肝功能干扰； 4、胃肠道功能恢复明显提前； 5、与传统切口相比，手术过程中对切口附近肌肉血管、神经，可能造成损伤引起感染，延期愈合后再次出现切口疝情况； 6、住院时间较短，肝癌微创患者术后6-8小时便可下床，12-24小时肛门排气、排便。1周便可恢复，相比巨创手术，微创肝脏手术效果比较明显。

早期胰头癌疼痛无明显特征，甚至疼痛不明显。胰头部血管前方是胰颈部，后面是胰体、胰尾部，整个胰腺位于人体后方，其前方是胃、横结肠。所以，胰腺癌早期没有明显症状，但有不典型症状，如上腹部不适、腹胀、消化不良、腹泻，容易与其他疾病，如胃炎、胃溃疡、胆囊炎相混淆。 当患者出现饭量减少、体重下降，上腹部明显胀痛或腰背部疼痛情况时，可能肿瘤已经处于中晚期。但特殊部位胰腺癌可出现症状，有利于早期发现，如早期胰头癌位置，如果较早压迫胆管，可出现皮肤、眼白发黄，腹胀等表现。患者需要及时就医，便于早期发现。总体而言胰腺癌早期没有明显症状，容易漏诊和误诊，主要借助于常规体检筛查，包括肝胆胰脾彩超、肿瘤标志物，特别CA19-9，CEA等，必要时进行胰腺增强磁共振，或增强CT等扫描确定早期胰头癌。

大多数情况下胰头癌出现疼痛都偏晚期，胰腺后方是腹膜或神经丛，疼痛主要来源于肿瘤压迫腹膜后神经丛。胰腺癌早期疼痛不典型，多为隐痛、胀痛，容易被诊断为胃、十二指肠疾病，随着病灶进展，胰腺癌引起的疼痛逐渐加重。患者疼痛同时多数可出现皮肤、眼白发黄，以及腰背部疼痛。 晚期胰腺癌疼痛剧烈，患者常难以忍受，进食后加重，特别夜间更加明显。一般出现明显疼痛的胰腺癌，85%患者不能进行手术切除，或者已经进入相对晚期状况。因此，反复出现上腹部疼痛需要及时就医，通过彩超、CT、磁共振进行筛查，避免出现明显疼痛后再就诊，错过胰头癌最佳治疗时间。

多数胰头癌可伴随胆囊肿大，胆囊位于肝总管、胆总管下方，通过胰腺后方进入到十二指肠。胰头部位肿瘤可以压迫到胆总管下端，上面的胆管包括胆总管、胆囊，甚至肝总管，都会引起相应扩张。特征性表现为胆囊肿大，但并不疼痛，称为无痛性胆囊肿大，为胰头癌比较典型的特征。 除肿大体征外，人体皮肤、眼白出现发黄，小便呈浓茶颜色，因为大量胆汁不能够进入肠道，大便呈白色。少数特殊部位胰头，除胆管汇合部外，血管后面钩突部与胆管距离较远，肿瘤虽较大但没有压迫到胆管，不会出现胆囊肿大或者皮肤、眼白发黄。

胰头癌晚期出现腹水，表明病情比较严重，需根据腹水出现的原因采取综合治疗，具体如下： 1、如果肿瘤已经广泛转移，引起癌性腹水，腹痛、腹胀明显，可以通过放置腹腔引流管引出腹水。还可通过穿刺后，从引流管里注射抗肿瘤药物，帮助消除腹水。另外可采用腹腔热灌注化疗，通过热疗、化疗结合，杀伤肿瘤细胞； 2、腹水可能因为营养不良导致，患者蛋白摄取吸收功能受影响，出现营养不良甚至恶液质，患者通常蛋白低、存在肝功能异常。因此，治疗时采取护肝利尿、输注白蛋白、加强营养支持等方法，纠正营养不良； 3、大量利尿，即通过小便排出体外，才能够缓解腹水产生。如果出现利尿不出情况，说明肾功能欠佳，预示着肿瘤已经进入终末期，治疗效果不够理想。 因此胰头癌晚期如果出现腹水，一般提示预后欠佳。

胰腺肿瘤能否治愈，主要是取决于发现的早晚，早期胰头癌可以进行手术的情况下，有机会治愈，但中晚期胰腺癌总体5年生存率相对较低。胰头癌分为可切除、交界可切除、不可切除三种情况，对于可切除的部分胰头癌患者，通过手术、放化疗或靶向、免疫等综合治疗，以及局部治疗，如局部放疗、微波治疗等，有机会获得长期生存。 对于交界可切除肿瘤，直接做手术存在一定困难，但可以采用先辅助化疗、放疗、微波等，局部加全身性系统治疗后，将本来困难的交界可切除肿瘤，转化为可切除肿瘤。所有头部肿瘤，只有在能够做手术的情况下才有治愈机会。随着整体系统治疗水平增高，部分原本无法切除的病例，现在也能转化可切除病例。目前，最好的转化成果转化概率甚至可以达到30%-40%。所以，胰头癌患者可以到医院进行综合性治疗，有机会治愈。

胰腺囊腺瘤手术，不管胰头、胰颈部都会形成断端，后遗症分近期、远期，具体如下： 1、近期并发症：主要为手术相关问题，比如胰瘘，即胰腺切除后胆管与肠道接口地方出现瘘，或肠道与胃之间形成瘘口。其他如出血、肠粘连等； 2、远期并发症：如果胰腺切除较多，即可能出现内分泌、外分泌功能不足，出现消化道不良，或血糖控制欠佳。此外，胰腺肿瘤术后复发也需关注。手术消化道重建后，特别胆管、肠道进行吻合后，可出现胆道反流、胆道感染、反复发烧、腹痛情况。

胆结石术后首先要保持手术切口、周围干燥清洁，避免诱发切口感染。患者需饮食清淡，不吃辛辣刺激性食物，以免影响伤口恢复。同时术后注意休息，不能过度劳累。通常建议患者日常生活中三餐定时定量，避免空腹，以免导致胆汁淤积，特别早餐不可不吃。同时需要进食高蛋白的食物，以促进伤口愈合，建议进食鱼肉、蛋等，不建议进行高脂饮食。 胆囊有调节胆汁进入肠道作用，一旦胆囊切除后，调节胆汁排泄功能即不复存在，胆道功能生理完整性、功能协调性受到一定程度破坏。所以短期可出现消化功能紊乱情况，术后患者近3个月内建议清淡饮食，含脂饮食逐步增加，让身体有代偿过程。