朱锦辉

结石长在胆囊里即胆囊结石，长在胆管里为胆管结石，如果长在肝内即肝内胆管结石。所以，胆结石是笼统概念，主要根据解剖部位确定。胆囊结石是常见疾病，多数情况下可能没有明显症状，大概50%的患者会出现右上腹轻度隐痛不适，发作时可能有腰背部牵涉痛。 如果结石在肝外胆总管内，可能堵塞胆管，引起皮肤、巩膜发黄，或引起高热、寒颤情况，也可因结石堵在胆管下端，引起胆源性胰腺炎。如果胆结石位于肝内胆管，位置高的情况下，不堵塞胆管部分结石不需要处理，每年随访即可。但有复杂的情况，如肝内外胆管都是结石，并引起肝脏萎缩，则需要做较大手术切除肝脏，取出胆管内结石。

胆囊癌中期有机会治愈，胆囊癌早期检查比较困难，通常为外科手术切除或体检超声，以及其他检查时偶然发现。如果术前怀疑胆囊癌，需要检查腹部增强CT或磁共振，术中进行快速冰冻检查，根据当时情况进行手术，根据术后常规病理确定分期。所以术前分期与术后分期需要相互结合，如果分期是中期则需要进行辅助性治疗，减少术后复发概率。 由于胆囊癌恶性程度较高，容易出现早期转移。所以发现大多数情况下都是中晚期，预后相对比较差，总体胆囊癌5年存活率低于5%。胆囊癌需要早期发现、早期诊断，有赖于常规体检筛查，包括彩超肿瘤标志物检查，必要时候通过增强CT或增强磁共振确定。

胰腺囊腺瘤手术，不管胰头、胰颈部都会形成断端，后遗症分近期、远期，具体如下： 1、近期并发症：主要为手术相关问题，比如胰瘘，即胰腺切除后胆管与肠道接口地方出现瘘，或肠道与胃之间形成瘘口。其他如出血、肠粘连等； 2、远期并发症：如果胰腺切除较多，即可能出现内分泌、外分泌功能不足，出现消化道不良，或血糖控制欠佳。此外，胰腺肿瘤术后复发也需关注。手术消化道重建后，特别胆管、肠道进行吻合后，可出现胆道反流、胆道感染、反复发烧、腹痛情况。

多数胰头癌可伴随胆囊肿大，胆囊位于肝总管、胆总管下方，通过胰腺后方进入到十二指肠。胰头部位肿瘤可以压迫到胆总管下端，上面的胆管包括胆总管、胆囊，甚至肝总管，都会引起相应扩张。特征性表现为胆囊肿大，但并不疼痛，称为无痛性胆囊肿大，为胰头癌比较典型的特征。 除肿大体征外，人体皮肤、眼白出现发黄，小便呈浓茶颜色，因为大量胆汁不能够进入肠道，大便呈白色。少数特殊部位胰头，除胆管汇合部外，血管后面钩突部与胆管距离较远，肿瘤虽较大但没有压迫到胆管，不会出现胆囊肿大或者皮肤、眼白发黄。

胰头癌晚期出现腹水，表明病情比较严重，需根据腹水出现的原因采取综合治疗，具体如下： 1、如果肿瘤已经广泛转移，引起癌性腹水，腹痛、腹胀明显，可以通过放置腹腔引流管引出腹水。还可通过穿刺后，从引流管里注射抗肿瘤药物，帮助消除腹水。另外可采用腹腔热灌注化疗，通过热疗、化疗结合，杀伤肿瘤细胞； 2、腹水可能因为营养不良导致，患者蛋白摄取吸收功能受影响，出现营养不良甚至恶液质，患者通常蛋白低、存在肝功能异常。因此，治疗时采取护肝利尿、输注白蛋白、加强营养支持等方法，纠正营养不良； 3、大量利尿，即通过小便排出体外，才能够缓解腹水产生。如果出现利尿不出情况，说明肾功能欠佳，预示着肿瘤已经进入终末期，治疗效果不够理想。 因此胰头癌晚期如果出现腹水，一般提示预后欠佳。

胆结石术后首先要保持手术切口、周围干燥清洁，避免诱发切口感染。患者需饮食清淡，不吃辛辣刺激性食物，以免影响伤口恢复。同时术后注意休息，不能过度劳累。通常建议患者日常生活中三餐定时定量，避免空腹，以免导致胆汁淤积，特别早餐不可不吃。同时需要进食高蛋白的食物，以促进伤口愈合，建议进食鱼肉、蛋等，不建议进行高脂饮食。 胆囊有调节胆汁进入肠道作用，一旦胆囊切除后，调节胆汁排泄功能即不复存在，胆道功能生理完整性、功能协调性受到一定程度破坏。所以短期可出现消化功能紊乱情况，术后患者近3个月内建议清淡饮食，含脂饮食逐步增加，让身体有代偿过程。

胰腺癌是否需立即手术，主要取决于发现时病期早晚，对于可以手术的病例而言，尽早手术为最好选择。但并非所有胰头癌都能够立马手术，胰腺癌包括可切除、交界可切除、不可切除。其中第一种通过多学科讨论后，可做胰腺癌的根治手术，术后再通过综合性系统治疗，放化疗、免疫治疗、靶向治疗，希望能够获得长期生存机会。 对于交界可切除、部分不可切除的情况，也可通过转化治疗，如相应化疗、局部放疗、微波治疗、免疫治疗、靶向治疗后将肿瘤降期，或与血管原来贴紧情况下，已经松开变成可切除情况，再进行手术。所以如果有手术条件，越早手术越好，如果达不到手术条件，也可以通过综合性治疗，把不可切除或交界可切除转化为可切除，通常罹患胰腺癌可根据病期进行后续治疗。

胰腺肿瘤腹胀最常见为肿瘤压迫引起，常见处理方法如下： 1、抗肿瘤治疗，缩小肿瘤相应症状即可好转，临床上可观察到效果，即原来腹胀、腹痛明显的患者，通过放化疗、免疫治疗、靶向治疗等综合性治疗，肿瘤缩小后，腹痛、腹胀症状即可缓解； 2、肿瘤广泛转移后可引起腹水性腹胀，需腹腔穿刺放出液体，或通过利尿排出小便，使整个腹水减少，此时腹胀也会好转； 3、胰腺肿瘤占据胰腺很大部分，胰腺消化功能欠佳，胰腺内、外分泌功能受影响时，可引起胃肠道功能紊乱出现腹胀情况。 所以，腹胀仅属于临床症状，需要鉴别腹胀原因，进行相应针对性治疗。

肝血管瘤吃药无法治愈，肝脏的血管瘤属于先天性疾病，是一种良性病变。多数患者不需要治疗，左肝5cm以下，右肝8cm以下，一般情况下不需要处理。肝血管瘤生长缓慢，且几乎无恶变可能。当然有特殊部位的肝脏血管瘤也需手术，比如在重要大血管周围、肝门部或第二肝门位置压迫到重要血管，也会引起相应问题，也需手术。 总之，肝血管瘤吃药无法治愈，且不需要吃药，进行定期随访即可。对于肝脏血管瘤大到一定程度，可以采用手术方法，比如目前通常采用腹腔镜微创方法，也可采用介入疗法。对于特殊部位手术有困难的患者，可以采用射频消融等治疗方法。

早期指3cm之内的小肝癌，通常原发性肝癌中期只要可切除，即有机会治好。肝癌中期也分两种情况，一种可以直接手术，另外一种需通过转化后才能手术，所以根治性手术是治愈肿瘤的主要方法。 除手术外，需要进行其他治疗，如切除标本里面出现微转移的情况、高危因素人群，如联合大血管切除术后AFP始终处于高水平状况，需要进行术后化疗、放疗、免疫治疗等系统性治疗，减少复发概率。总体上，目前报道5年生存率可以达到15%，生存概念也分为无瘤生存、带瘤生存情况。