张继舜

饭后肚子疼，在临床上首先考虑是否跟饮食相关。不洁饮食或食物本身产生毒素，病人饭后会很快出现腹痛甚至伴恶心、呕吐、腹泻症状，临床最常见于急性胃肠炎。饭后腹痛，最常见的疾病是消化性溃疡疾病。消化性溃疡主要病因是幽门螺杆菌，表现为反复、长程、规律性上腹不适、隐痛。不适、隐痛跟进食相关，病人进食后，马上中和胃内的酸。 如果与酸相关的疾病，包括消化性溃疡、十二指肠球部溃疡，因为刚进食后可暂时中和胃酸，十二指肠溃疡可能略微好转。但进食后，食物刺激引起胃酸再次分泌。胃酸增多、酸负荷增多后，刺激胃黏膜、十二指肠黏膜，患者又出现腹痛。所以消化性溃疡腹部疼痛性质和发作与饮食相关。进食后出现上腹部疼痛，要高度怀疑消化性溃疡疾病。出现这种情况建议做胃镜检查确诊。

讲解医师：张继舜  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院/消化内科
小腹左下方主要包括肠道、泌尿道和生殖器官，详情如下：1、肠道无论是男性还是女性，小腹左下方包含肠道，包括部分小肠、结肠后半部分、乙状结肠及直肠。2、泌尿道男性和

病人主诉食道疼，临床上考虑胸骨后隐痛，因为上腹部食道位置还有心脏等存在，所以食道疼要高度重视。要明确患者疼痛性质，伴随症状，如果胸骨后疼痛，伴随明显反酸、烧心、反流，高度怀疑反流性疾病。反流性疾病需要做胃镜检查，进行反流性食管炎定级，再观察是否有食管溃疡出现。溃疡也包括良性溃疡、恶性溃疡，甚至食管癌，胃镜可确诊食道疾病。 还有部分病人可能是胸部隐痛，误认为是食道疼痛。胸部疼痛一般伴随胸闷气短、呼吸不畅，做胸部CT就可明确诊断。还要注意是心脏疼痛，心脏疼痛也在胸骨后部位。心脏疼痛病人出现压榨性、濒死疼痛，伴随心慌、气短、胸闷，疼痛一般性质都比较剧烈，不像反流性食管炎有规律性，要急查心电图，排除心肌缺血、心梗表现。

慢性胃炎内镜下分两种表现，慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。慢性胃炎伴糜烂常见为浅表性胃炎，称为非萎缩性胃炎，病变主要在黏膜层。黏膜层病变导致肉眼可见糜烂、充血、水肿等表现，位置较表浅，没有深入到肌层，如果深入到肌层，就变成消化性溃疡表现。慢性胃炎伴糜烂主要病因是幽门螺旋杆菌感染，还会相应引起消化性溃疡，甚至胃癌。十二指肠或胃反流，导致胆汁、胃内容物反流刺激，尤其胆汁刺激对胃黏膜损伤。 胃黏膜损伤后黏膜屏障消失，胃内容物包括胃酸刺激胃黏膜，引起慢性胃炎表现，主要腹痛、腹胀，甚至反酸、烧心、恶心、呕吐，部分病人会少量渗血。如果诊断慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，一般主要根据症状治疗，如有幽门螺旋杆菌，需要根除幽门螺旋杆菌；其它可根据症状来加用制酸药或胃黏膜保护药。

胃反流的药物治疗，具体如下： 1、动力药：包括胃动力药和肠动力药； 2、抑酸药：H2受体阻滞剂，以雷尼替丁、法莫替丁为代表，但抑酸不充分，无法抑制因进餐刺激导致的胃酸分泌；质子泵抑制剂，主要以奥美拉唑为代表，抑酸较充分，临床应用广泛，抑酸效果充分，控制胃酸的效果非常好； 3、抗酸药：属于胃黏膜保护药，以铝碳酸镁为代表，可以中和胃酸，起效迅速。 胃食管反流病是临床常见疾病，主要是食管下段括约肌功能障碍，导致的动力障碍性疾病，胃、十二指肠内容物反流入食管，导致胸骨食管烧灼样感觉。临床主要表现是反酸、烧心、反流，食管糜烂时可以伴随有疼痛，有时还会出现食管外症状，包括慢性咳嗽，甚至支气管发作、咽喉炎等。临床如果出现典型的反酸、烧心、反流，初步考虑胃食管反流病，也可以进一步做胃镜检查或者食管监测、压力测定等检测进一步明确。

肠道功能紊乱是较笼统的概念，肠道功能紊乱首先考虑的肠易激惹综合征和功能性消化不良，一般肠道功能紊乱，多数见于功能性疾病。肠易激惹综合征，主要是由于内脏敏感性动力异常或菌群失调，同时伴随精神状态抑郁、焦虑、失眠，导致腹部不适、腹痛、腹泻，甚至大便习惯和性状改变。经过生化或影像学检测后，没有器质性疾病，可明确为肠易激惹综合征。 消化不良也是常见的致病因素，饮食不当导致产气过多，或肠道菌群失调消化酶分泌不足，导致肠道功能紊乱。功能紊乱一般表现是腹痛、大便习惯或性状改变，经过便常规、血象、生化检测，没有明确器质性疾病。一般基础治疗主要是调节肠道菌群，用益生菌调节肠道菌群和对症治疗，包括用消化酶、胃肠道黏膜保护药物，症状一般都会缓解。

由于食物引起的直肠炎症表现，要注意饮食，禁食刺激性食物可达到治疗目。细菌性或炎症性的直肠炎，如果明确是细菌感染，采取针对细菌敏感抗菌治疗，也可治愈。溃疡性直肠炎需长程反复治疗，基础治疗是5-氨基水杨酸药物，以美沙拉秦为主。如果病变局限在直肠，建议局部给药，包括美沙拉秦栓或者美沙拉秦灌肠液局部给药。 直肠炎常见有如下几种因素导致：第一是刺激性食物或药物导致，常见进食多量辣椒后，导致直肠刺激，引起直肠的炎症表现；第二是细菌或病毒感染引起腹痛、腹泻，也会引起直肠炎症改变。第三是炎症性肠病，常见溃疡性结肠炎。溃疡结肠炎，发病从直肠开始，倒灌式发展，最初发病是直肠。直肠病变主要是黏膜弥漫性充血、水肿，多发密集点状溃疡，临床表现主要腹痛、腹泻、黏液脓血便。

老有大便感，临床称为直肠刺激症，表现为里急后重。直肠刺激症是直肠炎症或直肠疾病刺激直肠，病人总想排便，但实际因为没有粪便，又排不出，所以总有这一感觉。临床上要区分是否是病人生活饮食所导致，病人吃一些辛辣刺激性食物后，会出现想大便的感觉。此情况下病人会排出便，建议进一步做结肠镜检查，甚至CT等影像学检查以确诊。

感觉大便拉不干净，而且还有便意，临床上称为里急后重表现。里急后重本质是直肠刺激症状，直肠炎症或直肠病变会刺激直肠，感觉始终有排便感，但排便时没有粪便。所以直肠刺激征会导致病人有主观感觉，一直想去排便但又拉不出。 直肠刺激征是直肠炎症或疾病的表现，首先考虑直肠甚至近端直肠周围是否有疾病存在。直肠刺激征出现后，要观察是否伴随其它表现，包括腹痛、进食、消瘦等异常表现，然后进行相关检查。

饥饿痛症状是十二指肠球部溃疡的典型表现，如果出现这种情况，考虑是十二指肠球部溃疡。出现这种症状之后，可以问病人是否有反酸、烧心症状，根据胃镜检查基本可以确定十二指肠球部溃疡。如果确诊十二指肠球部溃疡的，治疗首选根除幽门螺杆菌，否则容易复发，迁延不愈，还可加用止酸药。 止酸药现在多用质子泵抑制剂，能达到充分抑酸作用，加胃黏膜保护药，以具有抗酸作用的胃黏膜保护药为主，主要是以铝碳酸镁为代表。 由于十二指肠球部溃疡，疼痛主要是因为胃酸增多，吃止酸药效果特别明显，吃药后症状能缓解。如果不按溃疡的正规治疗，药物起效时间过后，病人还会反复出现症状。一旦出现症状，十二指肠球部溃疡还是建议规律的治疗，疗程6-8周，最终还要复查胃镜，十二指肠球部溃疡可以治愈。