张斌青

看懂这个病之前，要解释几个概念，第一个，滑膜骨软骨瘤实际上提示它就是滑膜化生成软骨，再形成一个病，任何东西一旦加病，就提示是多发的。所以滑膜骨软骨瘤病是多发的，它主要好发部位是膝关节，就是滑膜化生之后，从关节滑膜上掉下来，化生成软骨。软骨是我们做平片的时候看不到的，比如，做核磁或者CT能显示出来，中间还有一个概念是滑膜骨软骨瘤，意味着软骨有钙化，所以叫做滑膜骨软骨瘤病，影像学表现就是关节腔内多发的、大小不等的钙质密度影，也就是我们看到的白色的、类圆形的密度影。CT表现和DR表现是也是一模一样的，都是关节腔内多发的、大小不等的、游离的钙质密度影，也就是高密度影，也就是老百姓说的白色的。核磁表现根据软骨不同时期，表现出不同的信号，也就不同的颜色。

中间出现一个概念肉瘤，我们首先明确这个概念，一旦出现肉瘤，提示的就是恶性的，也就是预后不是特别好的。我们影像学分析，是边界不清、可侵袭性生长、可破坏周围组织结构的肿块，可以把骨头破坏了。另一个前面有个概念滑膜，它主要来源于腱鞘、关节或者周围筋膜的滑膜组织，所以滑膜肉瘤是一种软组织肉瘤，它是软组织肿块，边界不清，可以侵蚀周围的组织结构。另一个，我们要关注的就是大部分恶性肿瘤，因为血供的关系，很容易肿瘤中间发生液化、坏死，就表现出密度低。我们可以做CT、核磁，CT、核磁表现差不多，都是一个肿块，边界不清，破坏周围的组织结构，但是它的血供比较丰富，假如做增强之后，可以发生明显的强化。

提到骨巨细胞瘤，我们关注的骨巨细胞到底是良性的、恶性的，骨巨细胞瘤不分良性、恶性，分一级、三级，所以一级的、良性的影像学表现和三级的影像学表现是不一样的。 它好发部位是膝关节区域，也就是股骨下端和胫骨上端，好发人群就是20-45岁的人群。它的影像学表现就是溶骨性的破坏，溶骨性破坏就是DR看到骨质密度减低，把骨头破坏了。 另一个，偏心，意思就发生在不是骨头的中央，而是偏一边的，关节面下偏心。还有膨胀，它表现为膨胀的破坏，我们有个通俗的称法，就像皂泡一样，皂泡样影像学表现。 这是它的影像学表现，关节面下偏心、膨胀、溶骨样的影像学表现。因为是一级、二级、三级的影像学表现，建议一定要密切关注，怀疑骨巨细胞瘤，必要做别的部位检查，因为它良性的时候，可以转移到肺部上面，所以临床怀疑骨巨细胞瘤，要做胸部CT检查。

说到桡骨，首先要明确桡骨是哪一块骨头，桡骨是前臂骨，就是肘关节到腕关节的一块骨头，肘关节到腕关节有两个骨头，一个是桡骨，一个是尺骨。说到错位，主要指的是关节对应关系失常，叫做错位，肘关节和腕关节之间，所以它错位，必然就发生在肘关节或腕关节。我们把肘关节就相当于靠身体头的地方，称为近端，像足就是我们脚的地方，称为远端。所以分两个错位，一个错位就是肘关节错位，就是肱骨和桡骨错位，主要是桡骨小头错位，我举个简单例子，小孩上台阶，母亲或者父亲在小孩手上提了一下，这是一个最常见的错位机制。另一个就是远端错位，远端错位主要就是桡骨和尺骨错位，另一个是桡骨和腕骨的错位，这是两个错位机制。错位就是关节对应关系失常，对应关系是空间的结构，所以表现为空间结构的失常，因为骨头都是立体结构，360度发生空间位置的改变。

首先我们看腰椎管狭窄，顾名思义它是个管子，它有平面，也有立体，所以我们首先看一下平面、它的结构，前面是椎间盘，两侧是椎弓根，后面是黄韧带，所以任何东西造成结构增大，必定造成椎管狭窄。前面是椎间盘，椎间盘突出可以压迫椎管，椎管狭窄。 两边是椎弓根，椎弓根后天很少发生问题，主要是先天性的，先天性的椎弓根短小，也可以造成椎管狭窄。第三个就是黄韧带，随着年龄增长，黄韧带退变，也就老化了，它也可以发生肥厚、造成狭窄，还有一个就是三个同时狭窄，也可以造成椎管狭窄，这是椎管的狭窄一个面积。 我们影像学也有测量指标，可以测量椎管的前后径，测量椎管的面积，实际上更关注的是椎管的体积，因为只有真正的椎管体积狭窄，才是真正的狭窄。还有一个就是静态的，还有动态的，静态的也可以造成椎管狭窄，假如椎体滑脱，椎体不稳定，他活动过程中，椎体空间结构发生移位，也可以造成椎管的狭窄。

我们中间听到一个瘤字，骨样骨瘤，但是我们明确骨样骨瘤是一个良性的肿瘤，它不是我们常说的恶性的，是良性的。另一个就是骨样骨瘤，它好发人群就是青少年，临床特点就是夜间疼痛，吃阿司匹林可以止痛。它的影像学表现，形象的称为牛眼征，就是根据不同的分层，分成三种密度，中间是白密度钙化，周围有一圈，软组织密度是灰色的，周围又一圈高密度，也就是白色的，它就像牛眼一样，叫牛眼征。骨样骨瘤可以发生在皮质和髓腔内，它发生的部位不同，影像学表现也不同，还可以发生关节内、关节外，发生在皮质上面的，做DR作为首选是可以发现的。但是发生在关节内或者发生骨髓腔，做DR很容易漏诊，我们建议做CT、核磁，它的影像学表现和DR是一模一样的，也是看到了三层的影像学表现。骨样骨瘤主要是靠临床病史加影像学诊断，综合来分析判断。