孙立臣

传统肿瘤学理念为如果发现肝转移，多为肿瘤晚期表现，已失去手术机会。但现在肿瘤学理念发现转移性肝癌局限于肝脏某一段或叶，切除肝肿瘤后残余无瘤的肝脏能够代偿生理功能。行原发癌根治性手术同时实施肝脏肿瘤手术切除，或原发癌手术后一段时间出现肝转移，再执行转移性肝切除或消融治疗等，比不实行手术明显获益。 原发癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等消化系统恶性肿瘤，随时脱落的癌细胞将随着门静脉血流转移到肝脏。为提高转移癌手术效果，应对原发癌灶彻底切除。虽然影像学上可见局限于肝脏某个段或叶肿瘤，然而肝脏其它部位可能会有微小病灶，于影像检查无法发现。因此转移性肝癌术后需要较原发癌应更加频繁定期复查，及时发现复发肿瘤并给予治疗，保障转移性肝癌疗效。

继发性肝癌是肝脏外器官发生肿瘤转移到肝脏所产生的肝癌。门静脉系统收集消化系统各个器官流出的静脉血液。如果这些器官产生恶性肿瘤，癌细胞随着门静脉血流首先进入肝脏，产生肝转移。临床上常见肝转移有胃癌、结肠癌、胰腺癌等。临床上没有病毒性肝炎和肝硬化背景，甲胎蛋白不高，增强CT或核磁共振具有牛眼征等表现，则考虑转移型肝癌，需进一步进行胃镜、结肠镜等检查。其它部位恶性肿瘤也可能出现肝脏转移，如乳腺癌、泌尿生殖器等器官恶性肿瘤也可发生肝脏转移。 对肝脏肿瘤和其它相关部位进行相应影像学和血液学检查，结合病人临床表现可基本确定继发性肝癌。有些转移型肝癌肿瘤大小会明显大于原发灶肿瘤大小，提示继发性肝癌发展快于原发癌。而肝脏肿瘤活组织检查，病理检查或者是肝肿瘤切除术后病理检查结果为转移型肝癌诊断最确凿的证据。

原发性肝癌是指恶性肿瘤起源于肝脏组织，包括肝细胞肝癌、胆管细胞肝癌和混合性肝癌。肝细胞肝癌最常见，其发病典型模式是病毒性肝炎，肝硬化，肝癌。男性发病率高于女性，早期可无症状，大部分患者发病早期可查出较高浓度甲胎蛋白，影像学增强检查如CT、磁共振等，呈快进快出表现。 发病早期进行手术治疗患者5年生存率可以达到50%-70%。治疗方法包括手术切除，如开腹手术和腹腔镜下手术，局部消融治疗如微波、射频等，介入治疗、肝移植等。胆管细胞癌来源于肝胆管上皮，其主要发病原因是长期慢性炎症刺激，如胆管结石，原发性硬化性胆管炎等。较少有病毒性肝炎或肝硬化背景，大部分患者血液CA199增高。男性发病率略多于女性，发病症状隐匿，早期转移率高，手术切除率低，早期诊断和早期手术治疗对改善患者预后有重要意义。同时起源于肝细胞和胆管细胞的混合性肝癌，肝母细胞瘤等都属于原发性肝癌，但发病率较低。

原发性肝癌首选影像学检查是B超，对于B超发现的实性占位，需要进一步检查肝脏增强CT或核磁共振。核磁共振检查对肝脏等软组织分辨率有时可强于CT。根据肝脏肿瘤不同时期的血流成像，如动脉期，门静脉期和延迟期成像特点，可以对原发性肝癌、继发性肝癌，以及胆管癌做出基本诊断。 血液学检验如甲胎蛋白，具有病毒性肝炎背景是肝细胞肝癌诊断依据；CA199检验是胆管细胞癌诊断依据；癌胚抗原阳性是结直肠癌诊断指标。肝肿瘤活检穿刺检查获得病理诊断是诊断肝肿瘤最确凿依据，但由于有创性，且可能通过针道转移，临床上并不常用。病人一般情况，即全身状态评估检查也很必要，如大生化检查中肝功能、血糖、血脂、肝肾功能等，凝血功能、血型、血常规等。心肺、脑血管评估检查如心电图、心脏彩超、肺功能、胸片、颈部动脉等超声检查。根据患者情况不同，由专科医生指导下进行检查。

肝癌术后近期主要需要注意肝功能的恢复情况。大部分肝癌患者合并肝硬化，肝癌切除过程连带切除部分正常肝组织。剩余肝组织由于肝门阻断和应激状态等有一定损伤，因此适当保肝、护肝尤为重要。另外是术后预防和监察肝癌复发，常规肝癌切除术后1个月要进行预防性介入治疗，目的是疗效巩固和预防复发。 对于有乙肝肝硬化患者，术后常规口服抗乙肝病毒药物，如恩替卡韦，对于肝硬化控制和预防复发均十分重要。术后2-3个月复查监测肝肿瘤指标，包括甲胎蛋白，异常凝血酶原和肝脏B超等；术后半年复查一次肝脏增强CT和核磁共振。及时发现复发病灶并给予消融、介入或再次手术切除，可以获得很好疗效。由于肝硬化病人均有一定程度的门脉高压症，存在食管胃底静脉曲张，所以饮食上要给予软食、细嚼慢咽，避免进食刺激性食物，戒烟戒酒等。

原发性肝癌手术治疗方法主要包括手术切除、局部消融、肝移植手术等。由于肝癌细胞主要沿门静脉播散，针对不同部位肝癌，切除相应肝段或肝叶解剖性肝切除是理想手术方式。根据大多病人病毒性肝炎背景，在保证根治性肝癌切除同时，保留能够代偿肝脏生理功能肝组织，是目前精准肝切除的基本理念。 腹腔镜下肝切除由于微创优势，临床上开展越来越多，腹腔镜下肝癌切除可以获得同开腹手术一样的远期效果。肝癌局部消融手术包括射频、微波、氩氦刀、局部无水酒精注射等，临床上最常用射频和微波消融。体外B超引导下的肝癌消融术可以完成较小的肝癌手术，亦可以达到类似手术切除远期疗效。腹腔镜辅助下肝癌射频消融对于特殊部位小肝癌，临床上比较常用。而对于无远处转移肝癌，肝移植是最理想手术方式，但由于肝源短缺、费用高昂，术后排异等因素，肝移植尚不能广泛应用。肝癌手术方式选择，应根据不同情况在专科医生指导下进行。

胰腺囊肿分为假性胰腺囊肿，先天性的胰腺囊肿和潴留性胰腺囊肿。其症状表现如下： 1、由于囊肿本身所引起，如囊肿较大引起胀满感； 2、囊内炎症引起持续性疼痛，可以引起季肋部、腰部、背部牵涉痛，囊内继发感染会出现发烧； 3、囊内出血会引起囊肿快速增大和明显胀痛感； 4、囊肿所处位置压迫邻近器官，会引起相应症状，如压迫胃和十二指肠会引起上腹部饱胀不适，进食后加重，伴恶心、呕吐等。压迫胆总管引起黄疸等； 5、假性胰腺囊肿长期消耗或内分泌不足引起消化不良，会出现消瘦、体重下降。 胰腺假性囊肿由于胰腺炎或胰腺外伤所致，在疾病的早期囊肿可以采取囊肿穿刺置管引流手术，小于5cm的较小囊肿可以自行吸收，部分不能吸收囊肿，可以行囊肿空肠Roux-en-Y吻合手术或胃囊肿吻合手术；先天性胰腺囊肿也称真性囊肿，具有恶变倾向，首选手术切除。潴留性囊肿根据病情可以选择囊肿切除或囊肿空肠Roux-en-Y吻合手术。

假性胰腺囊肿在原发病早期如急性胰腺炎急性期，或者胰腺外伤早期，适宜行B超或CT引导下囊肿穿刺置管引流手术。有的病人经过治疗、观察、原发病好转，囊肿可自行吸收。半年到一年观察后，如果囊肿不能自行吸收，可选择开腹或者是腹腔镜下囊肿空肠Roux-en-Y吻合手术、囊肿胃吻合手术、内镜下胃囊肿支架引流术等。 胰腺真性囊肿根据发病部位选择不同手术方法，如囊肿比较小、位置表浅、与主胰管不通，可行囊肿剥离术。如囊肿位于胰头部，可选择胰头十二指肠切除手术。如囊肿位于胰体尾部可选择胰体、胰尾切除手术；潴留性囊肿一般位于胰体尾部，可选择开腹或者是腹腔镜下囊肿切除手术，或者在确定囊肿没有癌变情况下实行囊肿空肠Roux-en-Y吻合手术。

胰腺囊肿手术风险与病人原发病严重程度、手术创伤大小、手术复杂程度、病人全身状态相关。比如胰腺假性囊肿，在急性胰腺炎或胰腺外伤早期，最好选择胰腺囊肿穿刺置管引流手术。由于创伤小，操作简单，风险小；如果病期半年以上且超过5cm假性囊肿可能与主胰管相通，很难自行吸收，适合行囊肿空肠Roux-en-Y吻合或胃囊肿吻合手术；如果采取穿刺置管引流，虽降低手术风险，但能造成疾病长期不愈；另外位于胰头部较大真性胰腺囊肿，有潜在癌变风险，应行胰头十二指肠切除手术。由于手术复杂，风险也相应较大，但术前充分准备且由成熟专业团队实施，也可获得理想手术效果。 从这个角度而言，针对不同性质胰腺囊肿，只有最合适的手术方法，而没有所谓风险大小手术。成功手术取决于成熟专业团队围术期精心准备和治疗，以及医患之间相互充分理解和沟通。

假性胰腺囊肿是急性胰腺炎或外伤导致胰腺组织坏死，胰管破裂大量后，外溢胰液被周围大网膜等邻近组织包裹而形成的囊肿。由于囊壁无上皮细胞，因此临床上这种囊肿称为假性囊肿，通常不会癌变。 原发病、胰腺反复炎症刺激是发生胰腺癌主要的原因，假性胰腺囊肿会导致胰腺炎症状加重和病情反复不愈，所以假性胰腺囊肿积极治疗非常有必要；先天性胰腺囊肿临床罕见，常合并肝、肾先天性囊肿，是胰管发育异常的结果。先天性胰腺囊肿内壁衬覆有扁平或低柱状上皮，有时上皮可完全萎缩，囊内有浆液、黏液或感染出血而形成混浊液体。因此，先天性囊肿又称为真性囊肿，有癌变倾向，首选治疗手术切除；潴留性囊肿主要由胰管阻塞所致，其内壁衬覆胆管上皮，囊内含多种胰酶，可引起出血、炎症，因此潴留性囊肿内皮在反复严重刺激下可能癌变。该病治疗方法首选手术切除。如果由于囊肿巨大，切除比较困难，在确定没有癌变情况下，可选择囊肿空肠Roux-en-Y吻合手术。