周广玉

小儿心律失常在儿科是常见病，原因多种多样，具体如下： 1、心脏有原发病、继发心律失常，常见原发病有先天性心脏病； 2、孩子有心肌病，生下数月就会得心肌病，比如肥厚性心肌病、扩张心肌病、心内膜弹力纤维增生症、心肌致密化不全，即心肌本身有病变继发的心律失常； 3、电解质紊乱、高钾、高血钾、低血钾，这些都可以引起电解质紊乱； 4、药物，比如孩子有心衰，吃洋地黄类药物，中毒以后也会引起心律失常，这是继发的心律失常； 5、有些孩子没有明确的心脏病检查阳性表现，做心脏惯例检查都是正常的，只表现心为跳早搏、心跳不规律，这种孩子预后较好，定期检查、定期复查、随访，观察即可。如果是原发病的孩子，直接治疗原发病，纠正电解质紊乱，把中毒药物赶快停掉，用上解药。有先心的孩子及时做手术，心肌病的孩子治疗心肌病即可。

室间隔缺损是最常见的一个先心脏病，其对发育的影响主要取决于室间隔缺损的大小，具体如下： 1、如果小的室间隔缺损，比如1-2mm的室间隔缺损对心脏发育没有任何影响，也不需要手术治疗，因为小的缺损，从左室到右室分流的血流非常小，对心脏功能没有任何影响，所以不需要手术干预； 2、如果缺损比较大，比如在5mm以上，甚至是1-2cm的缺损，从左向右分流的血流量太大，使很多血液分流到肺动脉，到肺循环，再到右心房、左房、左室，导致有部分血在肺里做无效循环，使到体循环供应身体的血明显减少，从而使孩子营养缺乏，严重影响影孩子的生长发育，导致孩子生长缓慢、体重不增、脸色苍白；另外，还会引起呼吸道的反复感染，因为肺循环血流量太多，肺里血多就很容易导致反复的呼吸道感染、严重的肺炎，而且肺炎非常难治，会反反复复、难以治愈；心脏负担加重还会引起慢性心功能衰竭，慢性心衰的孩子会呼吸增快、心率增快、生长缓慢，需不停的住院来治疗肺炎、心衰，这样孩子生长发育就受到很大的影响，体重非常轻，这时就建议患者尽早手术； 3、如果缺损是中等大，比如3-6mm左右，对身体发育有点影响，但是不是太大。患者可每年做超声，看其心功能状态、心脏大小、评价其心脏发育以及心功能的发育好不好，来决定最佳的手术时机，从而不耽误患者的治疗。如果等到肺动脉高压以后再做手术，就延误患者的治疗了。

动脉导管未闭在临床上也是一个非常常见的先天性心脏病，其是因为降主动脉和肺动脉之间有个动脉导管，在胎儿时期通过动脉导管的两个大血管是交通的，有血流从肺动脉流向降主动脉，出生后这根导管就慢慢就闭合了。胎儿在出生数小时后，导管就在功能上关闭，等到3个月以后，80%的孩子的导管完全闭锁，形成腱索。如果导管太粗，小孩出生后一直不闭合，则导管就继续存在，就导致血流从主动脉往肺动脉里流，使小孩肺血增多、动脉血减少、导管的形态也不一样。导管的形态有以下几种： 1、比较常见的为管型，即降主动脉和肺动脉这一段的直径一样大小，就像一个管子； 2、漏斗型，就是降主动脉一侧的导管直径比较大，而肺动脉这一侧直径要窄，就像一个漏斗一样，这种动脉导管在临床上最多见，一头宽一头窄； 3、比较少见的窗型，窗型就是肺动脉和主动脉靠得很近、紧贴在一起，中间就像开了一扇窗一样交通。这种缺损的手术比较麻烦，需要做体外循环进行修补。

动脉导管未闭是降主动脉和肺动脉之间的一个通道血管，在出人生后应该闭合，如果新生儿时期做B超发现动脉导管未闭，则还完全有可能闭合，因为动脉导管在出生后大概10小时左右在功能上闭合。动脉导管在人出生后血氧饱和度增高，导致动脉导管肌肉收缩，管壁收缩以后使管腔就变窄，从而在实现功能上闭合，即没有血流通过动脉导管。 出生后3个月80%的孩子的动脉导管可解剖上闭合,即完全闭合形成隐性条索。1周岁以后，90%的孩子动脉导管都闭锁了，完全不会有血流过来。如果孩子1岁以后动脉导管还是开放的，则再自愈的可能性很少。 如导管继续开放，就需要找一个合适的手术时机做介入，或者开胸结扎来关闭动脉导管，因为此病自愈的可能性非常少。1岁以内的孩子可以观察，但是动脉导管如果很粗，到了8-9mm、10mm以上，这么粗的动脉导管很难愈合，且容易导致心力衰竭、肺炎等，这就要随时给患儿做手术治疗。

小儿心律失常的诊断，首先要根据患儿的症状、体征、心电图等表现综合判断，具体如下： 1、首先心律失常时，会表现出心慌、胸闷、心悸、头晕，就医时会进行查体，听诊时就会发现孩子心跳过快或者过缓，或者心律不齐，紧接着会做心电图，心电图会描述早搏、心动过速或者传导阻滞等各种各样的心律失常图形； 2、如果再进一步检查，要做动态心电图，即24小时心电图，可以对早搏、心律失常有全面的了解,了解运动以后是什么类型的心律失常，休息以后是什么类型，以及睡眠时心律失常发生多还是运动以后心律失常重，了解心律失常的性质、用不用治疗以及严重程度，对选择药物、预后的评价都有很大的帮助； 3、还可以做食道调搏，食道调搏是在食道的下端放上电极，因为心脏和食道是紧贴在一起的，把电极放在食道下端，就可以刺激心肌进行放电活动，记录食道心电图看有没有心律失常。

小儿心律失常内否治愈，包括以下几种情况： 1、有些孩子做心脏相关检查发现不了异常问题，只有单纯的心律失常，这些孩子预后较好；根据心律失常的形状或者心律失常的类型，选择不同的抗心律失常药进行控制，定期进行门诊随访即可； 2、平时要注意比较剧烈的运动，不要参加比赛、注意休息，让心脏得到很好的休息，有利于早搏的恢复；这种孩子经过数年的治疗或休养，大部分是可以好的，只有少部分孩子到成年还留下心律失常的后遗症； 3、新生儿出现的这种或者怀孕期间，新生儿期间出现的心律失常，因为小孩刚出生，心脏传导系统发育不完善，随着年龄增长，心血管发育逐渐成熟，心律失常慢慢就会好起来，可以治愈。家长不必太紧张，对于严重的心律失常，要积极控制。如阵发性室上速、阵发性室速、特发室速，要做射频消融。如果心律失常反复出现，会影响孩子的生活质量，造成负面影响，家长也紧张，或者影响孩子学习和生活。室上速反复发作，做射频消融也可以达到治愈的目的。

小儿心律失常常见有以下几种类型： 1、心脏电激动异常，心脏每跳动一次，都是心脏激动一次、放电一次，这种激动在正常人的窦房结，心房有一个位置叫窦房结，在这个地方放电以后，出现一次激动，心跳一次，如果窦房结的功能出现问题，就出现心律不规律；比如常见的窦性心动过速或者窦性心动过缓，或者窦性停搏； 2、心房出现异位兴奋点，心房异位兴奋点也会不停地发出激动，把窦房结正常的激动给抑制住，引起房性早搏、房性心动过速、房颤、房扑，如果激动发生在心室里，就会引起室性早搏、室性心动过速、室颤、室扑等心律失常； 3、心脏传导系统发生异常导致的心律失常，在激动往下传导的过程中发生阻滞，常见的是心房和心室之间房室传导阻滞，心房激动传不到心室、心室内传导阻滞，心室激动不能在心室里传导减缓。窦房传导阻滞，窦房结到房室结，再到心房传导阻滞，这是常见的传导阻滞。

小儿心肌炎经过正规的治疗和合理的休息，90%的孩子在经过半年以上或者数年的治疗可以痊愈。但是部分孩子会进入慢性期，迁延不愈，临床症状会反复出现，劳累或者呼吸道感染都会诱发症状加重。进入慢性期以后，心脏功能越来越弱，心脏收缩功能越来越低，就会出现慢性心力衰竭，经过数年的演变以后，心脏会扩大，即扩张性心肌病，这时预后很差，最后需要做心脏移植来纠正。预后好坏与感染病毒的种类有关，如果病毒毒性较大，预后就差。 新生儿如果感染病毒性心肌炎，死亡率会很高，可以达到50%，因为新生儿免疫力很低，病毒侵犯心脏以后，可以引起心肌大量坏死。如果出现心脏功能的下降，预后也是不好的。有的孩子会出现心律失常、各种早搏、各种心动过速，如果出现反复室性心动过速，预后也是不好的。

小儿心肌炎，临床表现轻重不一，相差非常悬殊。具体如下： 1、轻症心肌炎，临床表现不明显，容易被家长忽视； 2、一般心肌炎，会表现出一定的临床症状，孩子会表现出精神不振、没有力气、胸闷、憋气、心慌、胸痛等； 3、如果是严重的心肌炎，会出现严重的头晕、晕厥、昏倒，甚至抽搐、脸色苍白； 4、如果是爆发性心肌炎或者严重的心肌炎，会出现心源性休克、血压降低、心力衰竭，如果治疗不及时，会出现休克、死亡。因为心肌细胞的变性与坏死，心肌的收缩力会大大下降，收缩力下降以后，孩子会有严重的循环障碍、低血压，这时临床上需要立即进行救治，如果出现严重的心律失常，孩子的心跳会很快，或者心跳很慢，三度传导阻滞时心率就会很慢，只有40-50次/分，孩子会出现昏厥、脑供血不足等表现。心率太快时会出现心衰，需要立即进行救治。一般孩子经过临床合适的治疗以后，可以适当休息，大部分都在半年内可以治愈。

临床上经常会碰到小儿暴发性心肌炎，比一般心肌炎要严重得多。暴发心肌炎发病非常凶险，在发病后数小时甚至数天，就会因为病情恶化，出现生命危险。开始住院时，患儿会因为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状来就诊，但是很快出现乏力、胸闷、胸痛，进入晕厥、昏迷、抽搐、血压降低、心源性休克、昏迷等严重症状。如果抢救不及时，死亡率较高。 所以临床上见到暴发心肌炎，都要积极抢救，24小时监护。临床查体时，患者脸色苍白、意识不清、心脏跳得很弱，或者心律失常严重、心率非常快，甚至到200多次/分，或者心率很慢，40-50次/分，或者心跳不规律。 这种孩子因为心脏血液流动非常乱，所以心脏射血分数明显下降，引起大脑严重供血不足，孩子会出现意识丧失、心脏收缩无力，引起低血压、心源性休克，随时都有死亡的危险。心电图显示会有各种严重的心律失常，心肌酶明显增高，心电图严重紊乱，治疗时要争分夺秒。