吴鑫

脑动静脉畸形是由一团动脉、静脉和动脉化静脉样血管构成，动脉直接与静脉交通，中间没有毛细血管.患者周围脑组织供血减少，因而出现缺血症状。脑动静脉畸形常见临床表现主要以下几方面： 1、出血：大约52%-77%患者会发生脑出血，发病年龄在16-35岁之间；脑动静脉畸形出血与畸形团大小、引流静脉数目及引流状态有关，深静脉引流患者容易出血； 2、癫痫发作：15%-47%患者可能有癫痫发作，癫痫发作可以与脑出血同时发生，也可以单独发生； 3、头痛：可以出现阵发性头痛或持续性头痛； 4、局灶性症状：局灶性症状与畸形团位置有关； 5、其他：颅内杂音及精神症状，小儿心力衰竭也是血管畸形表现。 诊断脑血管畸形金标准是脑血管造影，CTA、MRA可以对诊断有帮助。

动脉瘤已经破裂可能会造成颅内蛛网膜下腔出血或脑内血肿，最敏感检查方法是颅脑CT扫描，核磁共振检查也可以。但是由于核磁共振检查时间较长，早期敏感程度没有CT扫描好，所以早期针对出血首选CT扫描。 脑动脉瘤检查主要有CTA、MRA和DSA。CTA即CT下动脉血管造影，MRA是磁共振下脑血管造影，它们两个都是无创性检查，对动脉瘤筛查存在很大帮助，但是敏感性较差，存在部分假阴性。DSA检查是脑血管造影检查，是动脉瘤检查金标准。DSA检查属于有创性检查，不适于筛查，可以明确动脉瘤大小、位置、形态以及与载瘤动脉关系，对于手术方案制定起到决定作用。目前临床还有用高分辨磁共振进行血管壁检查，对于判断动脉瘤是否存在血栓形成和动脉瘤破裂危险因素有很大帮助。

脑动脉瘤是动脉血管壁类似瘤状突起，根据临床可以分为破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤。动脉瘤破裂早期有以下几方面症状： 1、如果动脉瘤体积较大，压迫相应脑组织和神经会出现相应区域症状：例如前交通动脉压迫视神经，可以引起患者视力下降、视物模糊；特殊部位动脉瘤可能会出现相应特殊症状，例如后腰痛动脉瘤可以压迫动眼神经，造成上睑下垂、复视等； 2、夹层动脉瘤可以引起脑梗塞症状：例如大脑中动脉夹层动脉瘤和基底动脉夹层动脉瘤会出现相应肢体无力、头晕和全身麻木等症状； 3、巨大动脉瘤可以引起颅内压增高表现，出现明显占位效应主要表现为头痛、恶心、呕吐等症状； 4、部分动脉瘤破裂出血前短期内存在少量渗血，可以引起头痛。

颅内动脉瘤破裂可以造成颅内蛛网膜下腔出血或合并脑内血肿，严重程度和临床表现不尽相同。处理原则是阻断动脉瘤内血流，防止动脉瘤再出血。破裂、出血的情况下尽量清除或引流颅内血肿或蛛网膜下腔出血，降低颅内压，减轻脑血管痉挛，预防脑梗塞，具体措施大致可以分为三类： 1、早期基本处理是急诊行颅脑CT检查：明确为蛛网膜下腔出血或脑出血，使患者保持镇静和呼吸道通畅，建立有效静脉通道，控制血压在适当范围；酌情使用脱水剂和止血剂，如果合并癫痫必须要用药物控制癫痫发作； 2、针对动脉瘤诊断，最快捷方式是CTA，有条件可以直接行脑血管造影检查；但如果没有条件进行脑动脉瘤手术治疗的单位，早期六小时以内不建议行单纯脑血管造影检查； 3、破裂动脉瘤治疗要尽早，方式主要有开颅夹闭动脉瘤和介入栓塞动脉瘤两种方法：开颅夹闭动脉瘤是传统动脉瘤治疗方法，优点是夹闭动脉瘤同时可以清除脑内血肿，可以去除骨瓣减压，为不适合介入手术患者提供较好选择，缺点是开颅手术创伤大、脑损伤大、恢复慢；介入治疗是最近20年兴起的一种新治疗方式，优点是不用开颅、创伤少、恢复快。

脑血管畸形是一种先天性疾病，如果已经确诊为脑血管畸形，先要确定是否有临床症状和危险因素。脑血管畸形患者的常见临床表现主要有脑出血、癫痫发作和头痛，如果患者存在脑出血，要到专科医院进行相应处理。单纯癫痫患者可以采用药物，进行抗癫痫治疗；如果癫痫发作频繁而且严重影响患者工作和生活，应该到相应医院进行相应处理；如果患者无明显临床症状，没有特别明显破裂出血风险、危险因素，可以临床观察。 如果患者存在明显破裂危险因素，需要引起注意，一般诱发脑血管畸形出血原因很多，包括劳累、生气、上火、情绪波动、高血压、糖尿病、熬夜、用力排便和咳嗽等，增加腹内压可以诱发出血。气候变化时对脑血管畸形患者有很大影响，要注意头部保暖，季节变换时更加注意。

世界公认治疗脑血管畸形手术方式有三种，包括开颅切除畸形血管团、介入栓塞治疗和定向放射治疗。治疗目的是阻断供血动脉，闭塞畸形血管团，解决以及预防脑出血，治疗癫痫，消除头痛，解决脑盗血，恢复神经功能。脑血管畸形的三种治疗方法都可能产生相应后遗症，主要有以下几种： 1、脑动静脉畸形开颅手术切除术，术中大出血主要是因为供血动脉较丰富且粗大或手术过程中过早阻断引流静脉，导致畸形团破裂出血，轻者可以出现失血性休克，重者可以失血性休克而死亡； 2、脑组织损伤，开颅手术不可避免损伤脑组织，对于重要功能渠道损伤一般会带来严重后果，例如植物生存、偏瘫、失语、癫痫发作等。正常灌注压突破综合征是手术最常见的并发症； 3、手术后复发，主要与手术没能一次性完全切除畸形血管团有关； 4、脑血管畸形介入手术常见并发症是正常灌注压突破综合征、继发性血栓形成等； 5、立体定向放射治疗的并发症是放射性脑水肿以及术后复发。

颅内血肿分创伤性血肿和自发性颅内血肿。自发性颅内血肿的原因有以下几点： 1、高血压脑出血最多，占所有脑出血60%； 2、脑血管畸形，如脑动脉淀粉样变性，烟雾病，脑动脉瘤等其它血管性病变； 3、颅内肿瘤引起出血或多发性动脉炎、病毒感染和立克次氏体病； 4、血液病，包括血小板减少和凝血因子的缺乏； 5、治疗并发症如使用肝素、华法林抗凝治疗，组织纤溶酶原激活物等也可以引起脑出血； 6、脑梗塞后再出血、心梗溶栓后出血、静脉窦血栓形成、药物滥用，以及颈动脉闭塞后再通手术和脑血管畸形栓塞术后可以引起出血及维生素K缺乏造成脑出血。 不管何种原因造成脑出血，预后好坏取决于脑出血部位、出血量及患者是否合并其它基础病变。治疗方案和预防措施与原发病相当有关，对于各种颅内出血治疗方案，需要根据患者不同情况具体对待，预防措施要根据患者发病原因进行采取相关措施。

动脉瘤的治疗目前共有两种方式，即传统开颅夹闭手术与介入栓塞治疗，均采用气管插管全身麻醉方式。开颅动脉瘤夹闭术是传统翼点入路手术，属于经典手术。介入栓塞治疗是近10年逐步发展的新技术，目前较广泛应用于临床，优点是创伤少，危险性小，恢复快。 开颅夹闭动脉瘤手术适合于伴有脑内血肿患者及夹闭动脉瘤，可以清除脑内血肿，缺点是创伤较大，对脑组织损害较大，恢复相对时间要长，尤其对于高龄患者和合并心脏、肺部功能不全患者。全身麻醉对于动脉瘤手术主要是可以控制血压，控制患者生命体征，安全性较好。

一旦动脉瘤破裂出血，轻者可以导致颅内蛛网膜下腔出血，重者可以合并脑内血肿或脑室内出血，如果出血量大可以直接导致脑疝或脑干死亡，是造成成年人致残、致死的主要因素。 动脉瘤破裂主要表现为突然发作剧烈头痛伴有恶心、呕吐，呕吐呈喷射样，同时会有程度不同、时间长短不等的昏迷。昏迷时间越长、昏迷程度越深，患者预后越差，研究提示蛛网膜下腔出血发病后24小时、48小时、7天和28天患者死亡率分别是37%、60%、75%和41.7%。 脑动脉瘤是脑动脉局部血管异常改变产生瘤状突起，按形态可以分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤及壁间动脉瘤，多发生在颅底大动脉分叉部和末端，例如颈动脉后交通动脉瘤、前交通动脉、动脉瘤和大脑中动脉。很多因素可以诱发动脉瘤破裂，例如运动、劳累、情绪激动、便秘、咳嗽等。

颅内血肿切除术后并发症取决于多方面因素，包括原发病形式、出血量大小、出血部位以及是否伴有全身其它严重情况等。如果患者瞳孔散大、脑疝形成、预后不良合并全身其它脏器功能障碍，例如凝血功能障碍或长期口服双抗药物阿司匹林和氯吡格雷、肝素类药物，术后再出血机会增大。 慢性肾功能衰竭患者术后出现肾衰机会较大。糖尿病时间长、血糖控制差患者术后感染可能性较大。长期吸烟，昏迷时间较长患者术后容易出现肺部感染等。 脑内血肿术后常见并发症有脑功能障碍、长期昏迷、癫痫发作、脑感染、脑感染、头皮感染、化脓性骨髓炎、硬膜下积脓、硬膜外脓肿、脑室炎、脑室内的感染以及脑脓肿、脑脊液漏引起颅骨缺损等。