吴德华

儿童外生殖器小主要包括以下四种原因： 1、隐匿性阴茎：阴茎外观较小，但往后挤压皮肤后阴茎起露，大小正常，阴茎海绵体发育良好，往往包皮口较小，龟头不能外露，包皮严重缺乏，称为隐匿性阴茎； 2、阴茎阴囊融合：即阴茎腹侧下方和阴囊融合，导致阴茎外观较短。但隐匿阴茎与阴茎阴囊融合勃起后阴茎外观正常； 3、束缚阴茎：包茎手术后或包皮外伤后形成瘢痕，阴茎在下方被束缚，完全不能往外伸出，因此阴茎外观短小； 4、小阴茎：为真正的阴茎短小，明显低于正常值2.5个标准差，而且阴茎海绵体发育不良。新生儿一般阴茎长度在1.9cm以上，小阴茎患儿阴茎往往小于1.5cm。

男孩包皮过长大部分为良性，可以保守观察，到青春发育期时都会有所好转。对于无明显症状，不存在包茎的患儿，只要每天往上翻包皮，用温水冲洗干净，保持清洁卫生即可。 如果包皮过长导致排尿不适，出现尿不尽、尿频，或者部分患儿包皮垢较多，包皮过长可能导致反复发生包皮炎，一般建议5岁以后进行手术治疗。包皮反复炎症导致瘢痕形成，也建议及早进行手术治疗。包皮手术方式包括传统的包皮环切、套扎环切以及用包皮切割器，通过切割吻合以后去除过多包皮，能够得到矫正。

男孩睾丸一大一小可能是睾丸大的一侧有问题，也可能是小的一侧有问题。大的一侧有问题常见于以下疾病： 1、睾丸鞘膜积液：B超检查可发现，表现为阴囊肿大，卧床休息后肿块可缩小，劳累或生病时肿块变大； 2、腹股沟斜疝：即小肠气，哭吵时睾丸肿大，安静后恢复； 3、睾丸肿瘤：睾丸肿瘤质地较硬，上抬时存在典型沉重感； 4、阴囊急症：突然出现睾丸肿大同时有阴囊红肿，可能是睾丸扭转或睾丸附件扭转，应立即到医院就诊。 睾丸小一侧出现问题称为睾丸发育不良，见于以下情况： 1、隐睾手术后一侧睾丸大一侧睾丸小，可以继续门诊随访观察； 2、睾丸萎缩，睾丸扭转、睾丸炎等治疗后出现睾丸发育不良，可以门诊随访。

小儿先天性睾丸发育不全分为部分性睾丸发育不全和完全性睾丸发育不全，均需激素治疗和手术治疗，具体如下： 1、完全性睾丸发育不全：睾丸呈条索状，一般都位于腹腔内，内外生殖器完全和女孩相同，有子宫、阴道。虽然染色体是46XY，但大多需要按女性抚养。条索状性腺容易出现恶变，一旦发现应该尽早手术切除。青春期开始，如11-13岁左右开始使用雌激素替代让乳房发育，让她形成除生育功能以外正常的女孩； 2、部分性睾丸发育不全：称为克氏综合征，染色体为47XXY，主要问题是曲精细管损害和缺乏精子，儿童期容易睾丸下降不全，只需要做睾丸下降和外生殖器畸形治疗。青春期时由于睾丸出现病理性改变，睾丸会出现萎缩和硬化，此时雄激素产生能力不足，因此11-13周岁时需要适当补充雄激素。同时由于睾丸存在恶变可能，在门诊需要密切随访观察，必要时手术切除可能恶变的睾丸。

单侧睾丸小一般只需要在门诊随访观察，必要时候进行手术探查。如果是双侧睾丸小，可能存在内分泌疾病或考虑性发育异常，需要进一步检查和治疗。单侧睾丸较对侧稍小，而对侧正常，每年门诊随访观察患儿睾丸发育情况即可，青春期以后大多可以发育正常。如果一侧睾丸明显小于对侧，如像绿豆大小，许多医生有时会误诊为隐睾，但本质属于萎缩睾丸，以后有恶变可能。这种情况下门诊密切观察的同时，还要考虑是否需要手术切除以及手术切除时间，同时检查染色体，明确是否存在染色体异常。 双侧睾丸小的原因之一是存在内分泌疾病，睾丸发育依赖于大脑分泌促性腺激素，如果是大脑分泌促性腺激素不足，会出现睾丸发育不良，表现为睾丸小，明确诊断后给予激素治疗。双侧睾丸小需要考虑是否存在性发育异常，如先天性睾丸发育不良或部分睾丸发育不全，进一步查睾丸功能、基因检查等，明确诊断后补充睾酮等，促进儿童以后的青春发育。

儿童肾积水治疗方式包括手术和保守治疗，主要根据肾积水的病因、程度和肾功能下降情况决定治疗方案，具体如下： 1、肾盂输尿管交界部梗阻导致的肾积水，无明显症状，肾盂前后径扩张在2cm以下，门诊随访进行B超检查即可。如果在随访过程中发现肾盂积水加重，发展到2cm以上，或肾功能在短期内下降5%-12%以上，或出现腹痛、泌尿系感染等，需要考虑手术； 2、膀胱输尿管反流导致的肾积水，通过排尿性膀胱尿道造影可以进行分级，1-3级首选保守治疗，预防性使用抗生素防止感染发生。随着年龄增大，大部分膀胱输尿管反流患儿可缓解或降级。如果反流较重，4-5级，伴有严重输尿管扩张和肾盂积水，肾功能明显下降，＜40%，需要进行手术治疗。手术方式包括传统开放手术、腹腔镜微创手术以及机器人手术治疗。

尿道下裂一度是指异位排尿口位于龟头或冠状沟，需要手术治疗。一度尿道下裂可能同时会伴有其它畸形，最常见的是阴茎下弯，轻度下弯＜15°，重度下弯＞30°。部分患儿还存在包皮分布异常，即包皮像帽子样戴在阴茎头背侧，还有部分患儿伴有阴茎、阴囊转位、阴囊分裂，即阴囊跑到阴茎上方，形成外观不良。 如果不做手术矫正，可能会出现许多问题，如排尿时尿线细或尿液呈喷砂样排出，有时会导致尿湿裤子，部分患儿长大后因为阴茎下弯会导致性生活困难等，因此需要手术矫正畸形。手术目的包括以下几方面： 1、完全矫正阴茎下弯； 2、使患儿与正常人一样站立排尿，成年后能够进行正常的性生活； 3、解决包皮分布不均匀的问题，获得满意的阴茎外观。

尿道下裂手术后出院时间和手术方式存在较大关系，一般术后1天-2周可以出院。尿道下裂术后需要一根尿道引流管起到支撑作用，防止尿道塌陷引起狭窄，还可起到引流作用，将膀胱的尿液直接从尿管引流出来，使新尿道得到休息，等到新尿道愈合后即可拔除导尿管，拔管后4-12小时如果没有排尿困难或尿外渗等情况发生，则可以出院回家。 小儿泌尿外科医生一般根据尿道下裂程度和阴茎条件决定手术方式，不同手术方式出院时间不同，具体如下： 1、远端型尿道下裂即开口于冠状沟和龟头的尿道下裂，一般采用尿道口前移龟头成形术，手术后不需要留置导尿管，术后1天即可回家； 2、近端型尿道下裂如果采用尿道板做手术材料，一般留置导尿管7-9天，拔除导尿管后观察排尿情况，排尿正常即可出院回家； 3、阴囊型尿道下裂往往需要用皮肤做新尿道，皮肤愈合时间较慢，一般需要2周左右，因此需要在术后2周左右拔除导尿管，拔管后如果排尿通畅，则可以出院。

只有一个睾丸可以正常分泌雄激素，也具有生育能力。正常男性有两个睾丸，左右各一，睾丸的两个主要功能包括分泌雄激素和产生精子。只有一个睾丸是否影响到功能，需要明确对侧睾丸消失的原因，有以下几种情况： 1、如果对侧睾丸是因为外伤或睾丸扭转丢失，血睾屏障破坏，会产生抗精子抗体，即精子产生后会被抗体杀死，此时生育功能会受到影响，但雄激素分泌功能仍旧存在，因此可维持正常男性的特征； 2、对侧睾丸因恶性肿瘤切除，如果接受了化疗或放疗，睾丸可能会受到损伤，对生育、睾丸发育、分泌雄激素等可能会造成一定影响； 3、先天性睾丸发育不全，即出生后完全没有睾丸或一个睾丸已经萎缩，只要另一个睾丸正常，雄激素分泌能力则没有任何问题，具有生育能力，但生育能力比正常人下降5%左右。

体格检查是诊断隐睾的金标准。儿童提睾肌较活跃，睾丸较小，提睾肌收缩会将睾丸拉到阴囊上方或腹股沟管，因此临床很多医生会误诊为隐睾。检查隐睾需要有良好的体位，包括以下几种： 1、平卧位：两膝关节轻度外翻，此时提睾肌和腹肌处于放松状态，在腹股沟部像挤牛奶样进行检查，一只手按住内环口，另外一只手在阴囊和腹股沟进行触摸检查睾丸； 2、蹲位：适用于比较胖的儿童； 3、坐位：两脚分开使提睾肌放松，进行仔细检查，可以做1-3次，甚至更多次，以明确诊断。 对于不能触及的隐睾，需要采用诊断性腹腔镜检查明确睾丸是否在腹腔内以及是否有萎缩。因此对于不能触及的隐睾，诊断性腹腔镜检查是诊断的金标准，B超、磁共振等只能起到辅助作用。如果男性化明显但无法找到睾丸，可以采用绒毛膜促性腺激素做激发试验，即注射绒毛膜促性腺激素，3天后再测睾酮水平，如果明显上升，则提示存在睾丸。此时需要进一步做同位素检查，明确是否为异位睾丸。