吕爱莲

心力衰竭可分为左心衰竭和右心衰竭，正常肺组织血液通过肺静脉回流入左心，而左心衰竭时肺组织血液不能及时流入左心，从而造成肺组织淤血导致肺水肿，常出现咳嗽、咳痰、痰中带血。 急性肺水肿时患者可出现特征性咳粉红色泡沫痰，因为急性左心衰时心肌收缩力急剧下降，肺循环淤血，肺部血管内液体快速渗透到血管外、肺间质和肺泡以内，肺泡血液在咳嗽时被带出，造成粉红色泡沫痰。长期慢性肺淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间在支气管黏膜下形成侧支血管，一旦破裂可引起大咯血，较为危险。

心力衰竭可以导致死亡。心力衰竭简称心衰，心脏是身体动力器官，心衰是由于心脏收缩功能和(或)舒张功能出现异常，不能有效将静脉血充分排出心脏，导致静脉中血液淤积，动脉系统中血液不足，从而引起运动耐力下降、呼吸困难、水肿等情况。慢性心力衰竭是肺部和心血管疾病终末期的表现和患者主要死亡原因，目前只能控制心衰进展，不能完全治愈心衰。 发达国家心衰患病率为1.5%-2.0%，70岁以上人群患病率＞10%。2003年流行病学调查显示我国35-74岁成人心衰患病率是0.9%。我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病发病呈上升趋势，随着医疗水平提高，使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。

脓毒症的英文sepsis在我国曾被翻译为败血症，现在仍然能在杂志和教科书中见到，后来经过反复讨论，最终将sepsis翻译为脓毒症。败血症是指病原菌侵入血流以后，在血液中生长、繁殖产生毒素，引起严重的全身中毒症状。败血症患者会反复出现畏寒、寒战、高热以及瘀点样皮疹、肝脾肿大、关节疼痛等症状。病情严重患者会出现神志改变、心肌炎、感染性休克、DIC(弥散性血管内凝血)、呼吸窘迫综合征等。 脓毒症是急诊科常见临床综合征，全球每年患病人数超过1900万例，最新定义为机体对感染的反应失调，导致危及生命器官功能的障碍，强调了危及生命的器官功能障碍的特征。医院中常用脓毒症相关性序贯器官衰竭评分，来诊断脓毒症，包括循环、呼吸、神志、肾功能。脓毒症患者可以出现体温过高或者体温过低，还可能出现心跳过快、呼吸过快、白细胞显著增高或降低，以及血糖、精神状态改变。脓毒症属于临床危急重症，一旦怀疑或确诊，应该及时进行治疗。

低血钾是一种血钾含量过低的病理状态，碱中毒时身体出现低血钾，是身体依靠自我调节能力出现的一种代偿表现。碱中毒是指代谢性碱中毒，身体出现代谢性碱中毒时，细胞外氢离子相对减少，此时机体pH值升高，因为氢离子和钾离子进行交换，使细胞内氢离子外流，细胞外钾离子内流，出现血钾浓度降低，造成低钾血症。 正常血钾浓度为3.5-5.5mmol/L，低钾血症患者主要表现为乏力、肌无力、腹胀、心律失常、精神萎靡、嗜睡等。患者症状轻时可能感觉尚可，重型患者症状严重时可能危及生命。碱中毒患者如果出现低钾血症，一般不给予补充钾离子，需要针对原发病治疗，包括恶心、呕吐、肠梗阻等，纠正低钾血症。如果出现上述严重情况，患者需要及时就医。

心脏分为左心和右心，患者发生右心衰竭时会出现水肿，右心衰竭时右心室射血能力下降，导致右心残留较多血液，压力增加，流入右心血液费力，导致出现体循环淤血表现，水分从血管流出造成身体软组织水肿，下肢作为身体最低位置，由于重力影响淤血最严重，因此水肿常出现于足部、脚踝、腿部、下背部等部位。患者长期卧床时液体通常会在卧位时向最低部位，即腰背部转移，如果液体量较大，会在腹部潴留。肝脏和胃部液体潴留可引起恶心、腹胀、食欲不振。重度右心衰竭可导致体重下降、肌肉萎缩。 心衰患者常用治疗药物包括利尿剂，可以消除水钠潴留，有效缓解心衰患者呼吸困难和水肿，改善运动耐量，恰当使用利尿剂是心衰治疗取得成功的关键和基石。利尿药物使用需要得到专业医生指导，避免自行服药，因为利尿剂不良反应可能导致严重后果。

老年心力衰竭患者服用药物应注意以下几点： 1、考虑药物剂量和副作用，老年人新陈代谢较慢，药物排泄能力较差，尤其是合并肾功能障碍的患者，药物容易在体内积蓄，从而导致不良反应或药物中毒。建议选用副作用较小的药物，同时定期检测血常规、肝功能、肾功能等，以便及时发现药物不良反应，调整药物剂量； 2、患者若伴有高血压、糖尿病等基础病，服用药物种类可多达十几种，每种药物服用方式各不相同，极易导致错服、漏服，建议老年心衰患者可选用服药次数少的长效制剂，同时家属可以监督其服药； 3、避免自行增加或减少药物剂量，多数老年人可能认为服药种类过多，担心药物副作用或认为身体状况改善，就自行减少药物剂量，进而导致病情恶化，因此增减药物前需要咨询专业医生。

扩张性心肌病是一组表现为心脏心室扩大却不能泵出身体所需血量的心肌疾病，5年病死率约为15%-50%。我国扩张性心肌病发病率为13/100000-84/100000，可发生于任何年龄，但主要集中于20-50岁，男性发病率约为女性3倍。多数患者扩张性心肌病病因不清，可能病因包括病毒感染、酒精中毒、炎症、激素失调，部分患者存在家族遗传史。扩张性心肌病患者结局差别较大，取决于多种因素。 如果患者心脏的功能更差，心律失常更为严重，则可能发生猝死。男性生存时间约为女性一半，黑人生存时间是白人一半，大约40%-50%心源性猝死为突然发生，可能与异常心律和血栓阻塞关键部位有关，其他影响因素包括心肌病病因和严重程度、患者年龄、能否遵循医学规范化治疗，以及饮食、作息等。近年通过应用现有治疗方法，扩张性心肌病患者结局已得到较大改善，特别是体内植入复律除颤器、心脏再同步疗法和其他介入治疗。

尿毒症引起的心衰治疗如下： 1、控制慢性心力衰竭，纠正心律失常：心衰患者应保持健康生活方式，限制盐摄入，适当活动，避免呼吸道感染导致心衰突然加重。根据医嘱服用相应药物，如利尿剂、抗心律失常药物等； 2、透析治疗：透析可直接清除血液中的心肌毒性物质，如尿素、肌酐等。同时可纠正人体内环境紊乱，处理体内过多液体潴留。因此，从心肌损害角度考虑，尿毒症患者一旦出现心功能不全应尽早透析； 3、纠正贫血和低蛋白血症：纠正贫血可明显改善患者心功能，多食用优质高蛋白食物； 4、纠正钙磷代谢紊乱，降低血中甲状旁腺激素； 5、肾脏移植：可以终止尿毒症心肌病起始因素，从而使心功能恢复正常，逆转心脏形态结构，透析后心功能无明显改善应考虑肾脏移植。

昏迷是否存在呼吸，需要根据昏迷原因判断。如果昏迷是影响呼吸的病因导致，可能患者无呼吸。昏迷指严重意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失，通常存在自主呼吸。呼吸与昏迷程度相关，浅昏迷时呼吸节律相对平稳；中度昏迷或深昏迷时可以出现呼吸节律紊乱，呼吸不规则，病情严重时自主呼吸停止，此时需要呼吸机辅助通气，维持呼吸功能，保证外周氧输送，维持生命体征平稳，保证脏器氧供。 如果患者心脏无衰竭，血压、自主心跳维持平稳，昏迷患者即使呼吸不平稳或无自主呼吸，在应用呼吸机状态下仍然可以延长生存时间。但如果昏迷患者出现自主呼吸停止，抢救不及时患者很快会出现死亡。

昏迷是指严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失，按程度可分为三个阶段，即轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷，具体如下： 1、轻度昏迷：指患者意识大部分丧失，无自主运动，对于声音、光刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或者肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射均可以存在； 2、中度昏迷：指患者对周围事物以及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球没有转动； 3、深度昏迷：指患者全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。 临床上判断昏迷的分级，一般通过格拉斯哥评分进行分级。