吕文平

转移性肝癌的治疗，既往指南是先化疗后手术，现在的观点是能够手术的尽可能早做手术，原发病灶和继发病灶一起切除，手术后进行有效的化疗，这样既节省了等待时间，又能降低对肝脏的损伤。多发病灶不能切除的，进行转化治疗，先化疗，使肝脏上较小的病灶消失，大病灶进行手术切除，达到根治的目的。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌必须手术治疗。我们认为肝癌如果能手术的最好是手术治疗，少部分人是不能手术的。临床上只有10%-20%的人可以达到手术。什么条件才能手术呢？就是至少预留的肝脏体积能够使机体真正的正常运行起来。比如肝硬化的剩余肝脏达到50%。这个标准的占标准肝体的体积有公式计算。如果是正常肝脏，要达到30%以上才能够。而且肝功能能评级分几种。一个，是用Child评分，常见ChildA级，或者少量的B级，还有部分病人做吲哚靛青，就是ICG实验。ICG达14%以下，就是它的滞留时间达到14%以下，这样完全可以达到切除的目的。当然，你没有其它基础的疾病，像心肺功能很好，凝血功能达到正常。这可以进行手术治疗。临床大概有10%-20%的人可以手术，部分病人如果不能手术，需要Downstaging治疗，就是要降期治疗。降期治疗通过介入，通过其它的方法达到使它能够转化成手术。手术是所有治疗当中首选的，但是随着微创的发展，就是射频消融和微波消融。但是它有严格的适应症，第一点，肿瘤不能过大。国际上是<3cm，国内甚至<5cm，还有一些部位，比如，靠近肝门，靠近空腔脏器，它容易造成腹损伤，造成并发症。因此对于肿瘤尤，其肝癌，主张是积极的手术处理。手术分几种，一部分，是传统的局部挖除。这种在日本已经做过大量的研究，日本局部挖除的效果是不好的。解剖性切除是一种根据，因为肝癌的转移，主要是靠门脉转移的，因此通过解剖性切除，切除可能转移的区域，效果是最佳的。临床上也做了许多有益的探索，用新的方法，找到它的血管，打一些染色剂，使它容易转移的区域显现出来，通过染色的方法，把染色的区域都切掉。这样大大提高它的预后。五年存活率甚至有一部分病人达到60%以上。在国内也是比较领先的。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌的预后跟原发病灶的特点很有关系。像结直肠癌、乳腺癌的预后是非常不错的。如果能够手术治疗的，把原发灶和继发灶，就是肝脏转移的灶切除，五年存活率甚至达到65%以上。而像一些其它部位的，类似于像其它的肿瘤，像胰腺癌，它的肝脏转移，甚至胆囊癌广泛的肝脏转移，它的预后就相对不（佳）。因为它的恶性程度很高。而对一些神经内分泌肿瘤转移到肝脏，要看它的分级。如果分级是在第三种，它的预后也不佳。因此转移性肝癌的预后，并不是根据原发病灶的病理特征和生物学特征来判断。一般对结直肠癌、乳腺癌、卵巢癌，这种预后相对较好的肿瘤，或者对化疗相对敏感的肿瘤，我们主张积极的进行手术治疗。这样病人获益相对比较大。国内转移性肝癌是越来越多，为什么呢？因为饮食的结构的改变，每年大概大肠癌的发生率在5%的速度在增长，而大肠癌当中，尤其结直肠癌当中，有50%以上就会合并肝脏转移，有异时，有同时转移的。有时先发现，有同时发现的，比如直肠癌、结肠癌，同时发现肝脏有转移，也有先发现结直肠癌，通过手术或者不手术，后来发现的，这叫异时转移和同时转移。既往指南上认为，肝脏是双肝都有的，不主张手术治疗。这种观念已经落伍了。对于双肝甚至多发的，有时候只要剩余肝脏够（用），比如，经过化疗的肝脏剩余40%以上，正常肝脏剩余30%以上是完全可以达到手术根治的目的。所以对于转移性肝癌不要放弃，要积极的手术治疗，积极的处理。目前化疗方案的化疗药物的进展很快，在好的化疗方案的保障之下，转移性肝癌的预后是越来越好，人们不应该放弃治疗。

不同部位的原发性肿瘤出现肝脏转移，转移途径不一样，常见的转移途径有以下几种： 1.血运系统转移：常见的是门脉系统转移，如消化道肿瘤；有一部分是通过肝动脉系统转移，如乳腺癌； 2.种植转移； 3.淋巴系统转移；较少见。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌，第一，能够手术。既往的指南里头，首先就要进行化疗，有效的化疗以后再进行手术。但是去年从lancetoncology发表文章以后，认为术前化疗根本不能改善预后。现在的观点就是，判断能手术的，尽可能的手术，手术完了以后，原发灶和继发灶一块切，达到一种术后进行有效的化疗，不仅减少等待时间，而且减少术前由于化疗造成的肝脏损伤。因为肝脏损伤以后，少部分对手术影响很大，会导致肝脏的术后的并发症。尤其对于肥胖的病人，化疗以后，肝损伤会更加肥胖。这是研究证实，它会造成术后腹腔胆漏、感染，甚至肝衰的可能性都有。所以现在主张能手术的早期手术。原发灶和继发灶，就是原发的病灶，比如结直肠，或者是乳腺的，是肺到肝脏的，同时进行手术治疗，把肝脏也切掉，把其它的原发病灶也切掉。如果多发的判断是不能切除的，要进行转化治疗。医学上叫转化治疗，就是先进行化疗，把肝部的病灶，一些比较小的叫它消逝，大的病灶进行切除，从而达到根治的目的。这样它的预后也是相当不错的，五年存活率能达到45%。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌一般不主张介入治疗，为什么呢？因为它不是富血供的肿瘤，它是个乏血供肿瘤，是腺癌。从血供来说，因为一般的介入指的是经过血管的放射介入，必须这个药物能够到达肿瘤本身，第一点。第二点，它必须进行栓塞，而且栓塞也是进行动脉的血供，而转移性肝癌，恰恰是乏血供肿瘤，不具备富血供的本身特点。由于介入需要这两个途径，血供是主要的，而转移性肝癌的特点，它没法发挥介入，因此转移性肝癌一般不主张介入。而介入本身也存在一些胆道损伤，并发症。有些并发症反而是适得其反，一般的不建议通过TACE治疗，也就是放射介入治疗。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移肝癌的确诊很简单。主要是由原发病灶。如果在CT或者核磁上见到一个肝脏发现原发病灶，在肝脏有实质性病灶了，这要高度怀疑有没有转移。第一个，在CT上会看到的典型的症状，叫牛眼征。就是它增强的时候，它的周边强化，形成类似于中间是没有强化的，所以像一个牛的眼睛似的，我们在影像学上叫牛眼征?。这种是典型的转移性肝癌的表现。第二个，表现主要就是多发的，至少有好几个病灶。再一个，表现主要是多发，现在都说表浅，其实这个观念错误了，主要是多发。如果有原发病灶，比如，原发的结肠癌，胃肠道的结肠癌、直肠癌、胃癌，甚至胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、肺癌、卵巢、生殖系统的卵巢癌、鼻咽部的肿瘤，发现了有肝脏同时存在的实性病灶，这时候一定要向专业医生去看，是否有肝脏的转移。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
原发性肝癌分三种，一种，是肝细胞癌。平常老百姓讲的都是肝细胞癌。医学肝细胞癌叫hepatocellular carcinoma，就是这种原发性肝癌。还有一种，是胆管细胞癌，它占10%左右。极少部分的叫混合性肝癌，既有肝细胞癌成分，也有胆管细胞癌成分，这是极少的一部分。平常的原发性肝癌指的是有合并乙肝病史，而且在影像学上有一个快进快出的表现。肝胆管细胞也是腺癌的表现。但是它没有乙肝病史，没有像转移性肝癌似的，有原发病灶。它就是局限于肝内的。而且肿块相对孤立，没有像转移性肝癌，是多发的。再一个没有典型的牛眼征。转移性肝癌就是有原发病灶，比如，包括结直肠癌，或者是胃癌，或者是结直肠、乳腺、肺，甚至卵巢、鼻咽部，少部分有泪腺等等有原发病灶。而在肝脏同时发现有实性占位，这时候就要高度怀疑转移性肝癌。在影像学上，一般的表现为病灶多发，强化CT或者核磁上，有典型的牛眼征。这样我们就高度怀疑有转移性肝癌。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
不同的原发病灶它转移途径不一样。一般的常见的，消化道肿瘤，也就是胃癌、结直肠癌，它是通过门脉系统转移为主。有一部分是通过肝动脉系统，乳腺癌是通过肝动脉系统的。大多是通过血运转移到肝脏去的。这个问题不复杂。通过血运系统转移到肝癌去了，尤其通过门脉系统，比如胃肠消化道肿瘤通过门脉系统，结直肠通过门静脉回流到肝脏。肝脏种植如种子土壤学说一般。肿瘤细胞到了肝脏，肝脏本身对肿瘤来说，像是合适的土壤似的，就会慢慢的在肝内定居，开始生长壮大，安了自己的新家。其实它的性质还是原发的，就是病理学特征还是原发肿瘤的特征，就是通过血供转移到肝脏。转移这种问题都是途径，淋巴系统很少转移到肝脏，因为肝脏淋巴系统很少，主要是血管转移很多，门脉系统转移为主。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移型肝癌其实叫继发性肝癌。它是由其它脏器的原发性癌转移到肝脏的一种肿瘤。这个原发病灶包括结直肠癌、结肠癌、乳腺癌、卵巢癌，甚至胰腺癌、胆管癌，机体还有一些鼻部、咽部、肺部，甚至眼眶的泪腺肿瘤都可以转移到肝脏。因为肝脏是一个很重要的实质脏器。通过血流，通过淋巴系统，通过动脉系统，都可以转移到肝脏。但是转移性肝癌也叫继发性肝癌，远远不同于原发性肝癌。平常老百姓说的就是原发性肝癌。它是两个概念。转移性肝癌其实是其它地方转移到肝脏，许多人认为它是一种晚期肿瘤，觉得是到了生命的终点了，其实是错误的。我们要消除这种错误的理念，认为转移了，从一些其它地方转移肝脏去了，就晚了，这是错误的。许多病人经过积极的处理，可以手术，手术完了以后，他的五年存活率能达到65%以上，10年存活率能达到1/4。许多病人能够通过治疗达到临床的很好的疗效。所以我们对转移性肝癌要积极的认识，消除过去错误的观念，认为它是一个晚期肿瘤，是不需要治疗的。要积极的处理，上专业的医院，让专业的医生来看。