匡玉婷

长期打鼾对孩子的影响是多方面的，因为青春期前的儿童生长激素是在睡眠开始时分泌，深睡眠期达到高峰，并且只在睡眠时分泌，而打鼾会引起孩子睡眠结构紊乱、深睡眠减少，则生长激素分泌减少，所以长期打鼾会影响孩子的生长发育。孩子睡眠不好白天会嗜睡、没有精神、注意力不集中、记忆力及学习下降、多动，从而导致智力发育的障碍。长期打鼾会引起慢性间歇性缺氧，会导致血液中的儿茶酚胺分泌增高，引起血管内皮的损伤，容易引起高血压，缺氧还会引起心律失常。 还可导致肾小球滤过率增加导致夜尿增加，使排尿神经反射弧受到影响，孩子会出现经常性尿床。长期打鼾的孩子，可导致胸腔负压值增高，引起胸廓的畸形，影响心脏功能，也可能导致反流性的咽喉炎。 从体重与患病率的研究显示，肥胖者比其他同龄儿童患病率高，说明肥胖是引起儿童睡眠呼吸障碍的危险因素。肥胖的孩子下颌部及咽部的脂肪厚，容易引起上气道阻塞而发生打鼾，而长期打鼾的孩子，会引起瘦素分泌减少，导致脂肪代谢障碍，加重患者向心性肥胖和咽部组织脂肪增加，加重上气道阻塞，导致打鼾加重，所以肥胖和鼾症之间是一个恶性循环。长期打鼾会影响颜值，孩子长期的张口呼吸，会导致上颌骨变长、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不齐、下颌下垂、嘴唇变厚、上唇上翘，出现腺样体面容。

小孩测听力不过，可能原因有耳道耵聍或异物阻塞，孩子有中耳病变，检查时不安静、哭吵不安或多动，测试时外界环境嘈杂，出现耳蜗的病变，耳声发射记录不到。在门诊经常碰到听力初筛没有通过，但复查做听性脑干反应时，听力正常，这种情况多见于轻度和中度的传导性和感音神经性听力下降的小孩，原因是传导性耳聋的听力改善或变为正常，随着年龄的增长，中耳鼓室内的积液不断被吸收干净或排出，从而使听力得到改善。 感音神经性耳聋听力改善是因为随着年龄的增长，缺氧不断改善，听神经不断发育完善，从而使听力恢复正常。孩子的听力评估比成人检查复杂，仅有主观或客观的测试结果都不够全面，需要结合多项检查，交叉印证的综合判断和分析，才能正确的评估孩子的听力水平。

听力检查是每个孩子从出生时开始都应该做的重要检查，不同年龄段采取不同的检查方法。新生儿听力筛查的原则是一、三、六的原则，一是指所有新生儿都应该接受听力筛查，在出生后的一个月到相关的听力筛查机构进行初筛，筛查的方法为耳声发射和自动听性脑干诱发电位。初筛的检查结果为通过和不通过，如初筛未通过，在出生后的42天要进行复筛。三是指复筛仍不通过者，则宝宝在3个月龄时，要进行第三次筛查，未通过则要进入听力诊断程序，综合应用声导抗、多频稳态诱发电位，分频听性脑干诱发电位以及耳声发射等多个检查手段评估听力，确保做到早发现、早诊断、早治疗。六是指如果宝宝确诊为永久性听力损失，要在6个月以内进行听力干预，听力干预的最早年龄，在3个月龄。部分患儿听力初筛没有通过，但复查时听力在正常范围，这种情况多见于轻度和中度的传导性或感音神经性听力下降的婴幼儿，原因为传导性耳聋的听力改善或变为正常，随着年龄的增长，中耳鼓室内的积液不断地被吸收干净或排出，从而使听力得到改善。 感音神经性耳聋的听力改善是因随着年龄的增长，缺氧不断改善，听神经发育不断完善，从而使听力恢复正常。 儿童的听力评估比成人听力检查要复杂，仅有主观或仅有客观的检测结果都不全面，需要结合多项检查，交叉印证综合判断和分析，正确地评估听力水平。

儿童鼾症的手术方法是切除扁桃体和腺样体，因为腺样体和扁桃体的位置较特殊，手术后伤口敞开，术后6小时创面开始生长白膜，术后1周左右白膜开始脱落，术后半个月到20天白膜完全脱落，伤口愈合。在伤口恢复的期间，要注意以下问题： 1、注意合理饮食，是预防伤口出血的关键。一般当天全麻手术以后的6个小时可以进食冷的流质食物，比如冷牛奶和水，因为冰的东西可以镇痛、可以收缩血管，有效的止血。如非很冷的天气，家长还可以在手术当天给孩子吃少量的纯奶油冰淇淋。术后第二天到伤口完全恢复的半个多月，只能吃温的软食，如白米稀饭、面条、蒸鸡蛋，不能吃辛辣刺激、油炸食物，不能吃热的食物，水果都要榨成果汁喝。建议在术后1周，不要吃酸的水果，因为果酸会引起伤口疼痛，面包和蛋糕需在牛奶中泡软吃，不能吃薯片、饼干、坚果等； 2、要注意口腔卫生，预防伤口感染，因伤口位置特殊，医生不能使用络合碘消毒，所以一定要保持口腔清洁，进食后需大量饮水； 3、伤口的恢复期不能大喊大叫、不能剧烈运动，避免伤口血管扩张，引起出血。

儿童鼾症手术为微创手术，外面无切口，但可能出现以下风险： 1、术中、术后出血，是手术的主要并发症，主要是因为腺样体、扁桃体的位置特殊，分别位于鼻咽腔和口咽腔，血运较丰富。术后有两个出血高峰期，一个在术后24小时，是原发性出血的高峰期，另一个在术后一周左右，因为术后创面会形成白色的保护膜，即白膜。白膜在术后一周左右会脱落，直到术后20天左右，白膜脱落的过程中会引起出血疼痛。预防儿童术中出血，饮食非常重要，术后麻醉醒来后6个小时，可进食冷的流质食物，如冷水、冷牛奶，术后第二天直到伤口完全恢复，进食温凉的软食，如白米稀饭、面条、米粉、蒸鸡蛋等，不能大喊、大叫及剧烈运动； 2、术后伤口感染，儿童的伤口较特殊，不能用络合碘消毒，保持口腔卫生较重要。如果食物残渣残留在伤口上，4-6小时之后厌氧菌滋生，容易引起伤口感染，导致出现高热、伤口疼痛、加剧出血，每次进食后应大量喝水或漱口，保持口腔清洁； 3、扁桃体的复发几率较小，但腺样体的复发几率相对较高。因为腺样体没有完整的包膜包裹，腺样体和周围的组织界限不清楚，所以不管采用何种手术方式和手术器械都不可能切干净。术中主要将腺样体切平，使气道保持通畅、宽敞，术后复发的儿童不代表都需要再次手术，12-13岁以后，扁桃体、腺样体呈萎缩趋势，腺样体增生没有堵塞气道，没有引起打鼾及并发症，无需手术干预。

影响听力的因素较多，主要有以下几点： 1、外耳道病变：如耳道耵聍堵塞、耳道异物，外耳道长新生物堵塞外耳道，或因耳廓畸形、外耳道狭窄甚至闭锁，使声音无法从外耳道内传播，导致听力出现下降； 2、鼓膜疾病：由于外伤或中耳炎导致鼓膜穿孔，出现听力下降； 3、中耳疾病：如慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤型中耳炎可出现听力明显下降； 4、内耳疾病：如迷路炎、耳蜗病变，突发性耳聋也易导致听力下降； 5、颅内肿瘤：如听神经瘤等，使内听道出现占位性病变，导致听力下降； 6、环境因素：长期暴露在噪音环境当中，如经常长时间戴耳机听音乐、学英语，会对听神经末梢产生持续刺激，引起听神经异常兴奋，造成听觉疲劳，导致听觉损害，严重时损害不可逆。

分泌性中耳炎又称为渗出性中耳炎、卡他性中耳炎，分急性期和慢性期两种，病程长达八周以上为慢性期，治疗分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要为药物控制感染，减轻水肿，咽鼓管吹张治疗，咽鼓管是连接耳朵和鼻子之间的管道，可平衡中耳腔负压，引流中耳腔积液，咽鼓管吹张的原理是通过特定的动作，让咽鼓管咽口正常开放，从而恢复正常功能，引流中耳腔的液体，使症状得到改善。 如果经过正规疗程药物治疗后，听力和症状无明显改善，需行鼓膜穿刺或鼓膜切开置管术，使中耳腔液体充分引流，同时治疗鼻炎和鼻窦炎。如果合并有腺样体肥大，在手术的同时建议切除腺样体，消除堵塞咽鼓管因素。

小耳朵能否切除分以下情况： 1、耳廓发育较好，在正常耳廓旁边出现小肉赘，医学上称为附耳，是一种耳部的先天性发育畸形，附耳多位于耳屏前方，也有少数长在脸颊部，有单个或多个，形态多种多样。附耳里可有软骨，会伴随耳廓的发育而长大，如果外观影响不大，无需手术治疗，如果对外观、心理造成影响或伴随其它畸形，应行手术治疗，手术切除即可愈合； 2、患儿本身的耳廓发育差，出生后没有正常耳廓形态，而是类似于菜花状或贝壳状肉赘，医学上称为先天性小耳畸形或先天性外中耳畸形，表现为不同程度的耳廓发育不全、外耳道闭锁或狭窄、中耳畸形，而内耳发育多为正常。通过骨传导有一定的听力，不能直接切除，需通过全耳廓再造手术获得理想外形。全耳廓再造手术方法有多种，通常分三期做，需取自身肋软骨和皮肤，获得真实的外观，干预手段介入最早年龄是6岁以后，最理想的年龄是9-11岁。先天性小耳畸形的治疗，主要包括外耳廓再造、听功能重建，通常先行外耳廓再造，再行听功能重建手术。

孩子听力下降常分为三类，包括传导性耳聋、感音神经性耳聋、混合性耳聋。传导性聋是在声音传导通路上，任何结构与功能的障碍，都会导致进入内耳的声能减弱，造成听力下降，称为传导性聋，传导性耳聋听力损失最大不超过60dB，需根据不同病因，选择不同的治疗方式；先天性外中耳畸形的患儿，在适当时机，通过不同的外科手术方式，可以提高听力，如外耳道异物、耵聍栓塞、肉芽、肿瘤，清除外耳道堵塞物可提高听力。 如果为中耳病变，需做中耳手术，同时根据孩子的病情及术中的情况，决定是否同期做鼓室成形手术重建听力，分泌性中耳炎患儿用药物保守治疗，必要时中耳置管，促进中耳炎痊愈以提高听力，如果药物及手术无法提高听力，可考虑佩戴助听器。由于内耳、听神经、听觉传导进路或大脑听觉中枢受到损害，导致声音的感受及神经冲动传递障碍，以及皮层功能缺如者，称为感音神经性耳聋，感音神经性耳聋的原则是早期发现、早期诊治，恢复或部分恢复已经丧失的听力，尽量保持残余听力。 根据不同的情况、不同的时期以及不同的原因，采取不同的处理方法，绝大多数感音神经性耳聋不能通过药物治疗，目前助听器、人工耳蜗及听觉言语康复训练是治疗感音神经耳聋的主要方法。混合性耳聋即中耳和内耳同时出现问题导致耳聋，治疗应根据患者不同的病因及病情，综合分析制定适合的治疗方案。

如果孩子的病情已经达到手术指征，手术对于孩子利大于弊。手术后会出现水肿、肿胀，术后打鼾可能比术前更加严重，肿胀消退之后，打鼾可缓解。肿胀消退的时间因人而异，孩子打鼾的类型包括中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。一般通过睡眠监测检查，可以明确打鼾类型以及病情的严重程度，临床上阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，主要和儿童的扁桃体和腺样体肥大有关。所以扁桃体、腺样体切除术，被推荐为治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的一线治疗方法。 手术后儿童的打鼾、张口呼吸、憋气的症状会缓解。除扁桃体和腺样体，如鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、舌体肥厚、颌下脂肪垫增厚、小下颌等，都易引起打鼾。如果孩子同时合并上述原因，术后打鼾也不能完全改善。因为孩子鼻咽腔、口咽腔属于共鸣腔，孩子术前腺样体、扁桃体堵塞，共鸣腔变窄，切除了扁桃体和腺样体之后，鼻咽腔和口咽腔变大，共鸣腔也会变大，共鸣腔改变之后，孩子的音质也会改变。