刘群清

治疗效果一方面取决于病人的选择问题，区分适合与不适合手术的患者，适合做EVL手术的患者止血效果相对较好；另一方面与治疗医生的操作经验有较大关系，对于操作熟练的内镜医生，手术效果有较好的保障。在治疗过程中选择采取什么方法止血，预防、消除曲张的静脉，做二级预防，根据患者的具体情况而决定手术方式，以期达到最好的治疗效果。 内镜下食管静脉曲张套扎术，能够有效的控制急诊出血，急诊出血的控制率、止血率可以达到86%-91%，食管静脉曲张的消失率从55%-90%不等。内镜介入治疗是治疗食管-胃底静脉曲张出血行之有效的方法，同时也是专业技术性强、充满风险的操作治疗技术。

EVL手术是治疗食管静脉曲张破裂出血的手术方法，食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血的常见病因，也是肝硬化门静脉高压较严重的并发症之一。内镜下食管静脉曲张套扎术即EVL，是治疗肝硬化食管-胃底静脉曲张的最常用方式，在治疗之前首先需做常规胃镜检查，了解、评估食管、胃十二指肠的情况，食管静脉曲张的类型是否合适做EVL手术。评估完成后在内镜前端安装带有结扎环的套扎器，再次将胃镜插入到食管，在贲门上方将胃镜的前端对准曲张静脉，通过负压吸引将曲张静脉吸入套扎器腔内，拉动尼龙绳，弹出套扎环，将曲张的静脉套扎。 EVL手术的机理是利用机械性阻断曲张静脉血流，类似外科断流手术，套扎后曲张静脉血流被阻断，导致局部的组织缺血、坏死，肉芽组织增生，坏死组织脱落，浅溃疡形成，最后瘢痕组织形成，曲张静脉消失，达到控制或者减少曲张静脉破裂出血的目的，EVL手术适应症与硬化剂治疗相同。

ERCP是经内镜逆行性胰胆管造影术的英文缩写，该技术诞生于上世纪60年代后期，其具体操作方法是将十二指肠镜插到十二指肠降部，找到十二指肠乳头，即胆管与胰管的开口位置，从十二指肠镜的活检管道内插入造影导管，到乳头开口部，通过导丝的引导，插入造影导管到胆管或者胰管，然后注入造影剂，再进行X线的摄片，以达到显示胰胆管的目的。 自从上世纪60年代报道该手术方式以后，推广越来越广泛，发展越来越成熟，可以成功的显示胰胆管结构，继而诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。随着技术的进步，现在已经很少进行单纯的诊断性ERCP，在ERCP的同时能够对胆道、胰管、胰腺以及肝脏的结石、肿瘤、炎性狭窄等病变进行治疗。

ERCP取胆总管结石的方法包括球囊、网篮取石两种方法，还有部分派生的方法，随着技术的发展略有不同，选择网篮取石或者球囊取石很大程度上取决于手术者的经验、偏好，比如网篮取石在欧洲和日本用作首选，因为相对于球囊，网篮更加牢固，牵拉力更强，但是由于结构的原因，网篮不易于抓取较小的结石，尤其当乳头切开不充分或结石比预估更大时，网篮取石可能会造成结石嵌顿，考虑此类因素，在美国可能球囊取石的方法使用较多。 多项研究表明网篮与球囊取石方法，在结石直径小于1.1cm时成功率相近，而并发症方面没有统计学差异。网篮取石困难时也可以通过激光碎石的办法，进一步解决难度比较大的取石，因此在实际操作当中需要综合考虑结石的大小、手术者的经验等因素，合理选取取石的方法。

ERCP是一种微创手术，代表现代微创手术理念的发展趋势，已成为众多胆管、胰腺疾病的首选诊疗方法，其利弊如下： 1、优势：尤其在胆管结石的治疗方面有明显的优势，包括经过自然通道，即从口腔到食道、胃、十二指肠进入胆道，从胆道的开口进入，患者无需开刀，避免伤口感染及术后的疼痛，恢复快、并发症少，可缩短住院时间，减少住院费用。胆道系统疾病、胰腺系统疾病诊断的金标准是ERCP，ERCP确诊率高，能够清楚得到胆管束的图像，明确胆总管结石的分布、胆管狭窄的部位、性质以及程度、有无胆管畸形，更能早期发现壶腹癌。患者通常无痛苦，手术操作时间短，减轻了麻醉及手术创伤引起的全身性生理变化，对于老年病人或者身体衰弱，不能耐受外科手术的患者更加合适； 2、弊端：ERCP手术的操作难度高，患者个体解剖差异大，可能出现术后并发症，包括致死性胰腺炎、出血、穿孔和感染等。

ERCP是一种介入性的有创操作，其疼痛感觉如下： 1、操作疼痛类似于胃镜检查的感觉，但是时间相对较长，所以出现恶心、呕吐或者腹胀的感觉较常见，以前都是采用常规的清醒状态下治疗，患者的感觉可能更加明显，在操作的同时取结石的痛感也存在，尤其像乳头切开扩张时有器械在患者胆道内移动，可能会造成牵拉，患者会感到痛苦； 2、以前做诊断性的ERCP，痛苦的经历可能会相对较少，治疗性ERCP的痛苦可能相对较大； 3、术后并发症发生时，比如胰腺炎或者感染会出现相应的痛感，但是随着现在技术的发展，无痛、镇痛的ERCP越来越多，疼痛的感受就会越来越少，基本感觉不到疼痛。

EST手术比较成熟，相对比较安全，其手术并发症具体如下： 1、类似于常规的胃镜检查，比如消化道损伤、出血、穿孔，术前通过告知患者使患者知情，此类并发症发生的几率相对较小； 2、跟EST手术相关的比较致命的并发症包括出血，较小的出血在手术过程中处理即可，但是如果是迟发性出血，几天后出现的大出血，此时可能致命。 3、术后胰腺炎的问题，术后单纯的淀粉酶升高没有问题，但是部分病人可能会发展为重症胰腺炎，可能对患者造成致死性损害。随着技术发展，术者经验越来越丰富，操作越来越熟练，此类并发症发生的几率很少，发生以后会采取相关的措施尽量弥补，减少并发症对机体的损害。

消化道出血注射硬化剂的方法常用于食管-胃底静脉曲张破裂出血患者，在胃镜下进行硬化剂注射，其操作方法是通过胃镜的活检孔插入注射针，然后将注射针刺入曲张的静脉内，由助手通过注射针向曲张的静脉注入硬化剂。 机理是硬化剂进入曲张静脉使曲张静脉内壁形成无菌性炎症，破坏血管内皮，迅速形成血栓伴静脉炎症，一周以后组织坏死形成溃疡，10天后肉芽组织形成，3-4周以后纤维化闭塞静脉腔，达到曲张静脉程度减轻或者消失的目的。 硬化剂注射适用于急性静脉破裂出血、既往有静脉破裂出血史、外科手术后静脉曲张再发、不适合手术治疗的患者，既往没有出血，但有曲张静脉程度重、出血评估风险大者。食管静脉曲张破裂出血的患者在急诊硬化治疗可以达到止血的目的，对于曲张程度较严重的患者，可以起到预防出血的作用。

消化道异物是指不小心将异物吞入上消化道，比如食管、胃，甚至到十二指肠，异物的种类五花八门。对胃内甚至部分十二指肠异物可以选择胃镜取异物，吞食异物以后要及时就医，不能采取喝醋、强行吞咽等方法，以避免异物引起进一步损伤。在术前需要拍摄颈、胸、腹部的平片，必要时进行CT检查，评估异物的滞留部位以及有无穿孔等并发症。评估后进行胃镜下取异物，根据异物的情况选用异物钳、圈套器、网篮等器械抓取异物，调整异物长轴，与胃镜平行后推进。 异物对人体的影响主要取决于异物的性质、形状、大小以及滞留部位，较小且光滑的异物可能只产生异物感，较大且锐利的异物可能引起梗阻、消化道黏膜损伤甚至引起出血、穿孔等并发症，随着消化内镜技术及器械的发展，胃镜下取异物的方法具有操作简单、创伤小、并发症少、成功率高等优点，该方法已成为治疗食管异物的首选方法。

EST手术治疗以下疾病： 1、胆道结石、胆道蛔虫、胆管内坏死性癌栓、胆道内黏液性的肿瘤、肝移植术后的铸型胆栓、胆肠短路术后的盲端综合征，解除胆总管末端的梗阻； 2、缩窄性的乳头炎、Oddi括约肌功能障碍、早期壶腹癌、急性梗阻性化脓性胆管炎的减压与引流、胆源性胰腺炎的治疗、医源性或者外伤性胆瘘的治疗。 其它诊疗前的必要步骤，比如置入大口径的胆管支架、多支架的引流、母子胆道镜检查、腔内超声检查IDUS、胰管括约肌切开，进行胰管相应疾病的治疗，都需要先做EST切开建立一个通道，才能达到下一步较好的治疗效果。