刘枫

内镜下胰胆管造影术实际上是指利用十二指肠镜，进入十二指肠，然后通过胆管和胰管在十二指肠乳头处的开口，进入到胆管和胰管，进行造影，显示胆道和胰腺的病变。内镜下逆行胰胆管造影术最早是诊断性的技术，简称ERCP。现在ERCP技术已经从单纯的诊断技术发展成为治疗技术。实际上很多胆道和胰腺的疾病都是通过内镜下逆行胰胆管造影术进行治疗，比如胆总管结石的取石，比如慢性胰腺炎放置胰管支架，以及梗阻性黄疸减黄手术，这些手术都是通过内镜下逆行胰胆管造影术来解决。这个治疗性的技术非常安全，在大部分情况下病人的感受都非常好，不会引起明显的痛苦，而且一般操作过程不会花费过长的时间，术后并发症相对也不多，是一个微创的治疗技术。

胃肠道间质瘤是一类起源于胃肠道壁的间叶来源的肿瘤，不是癌症，但是它的性质介于良恶性之间，有侵袭性。胃肠道间质瘤在内镜下，在胃内的主要表现是隆起，隆起的表面覆盖着正常的黏膜。之所以会覆盖正常黏膜，是因为肿瘤是在胃壁内生长出来，所以我们看到的只是覆盖正常黏膜的隆起。发现隆起之后，医生往往会建议患者进一步做超声内镜检查，超声内镜可以看清楚隆起的起源、层次，可以判断肿瘤是在黏膜下层，还是来源于固有肌层，具体是在腔内生长较多，还是腔外生长较多。另外还可以通过其回声，初步判断胃肠道间质瘤是倾向于良性，还是倾向于恶性。通过超声内镜的初步判断，可以进行初步了解，为后续治疗打下基础。

内镜黏膜下剥离术治疗早期肠癌，效果非常不错。早期肠癌的治疗方法有三种，包括内镜黏膜下剥离术、外科的开腹手术以及腹腔镜下的手术。如果早期肠癌适合进行内镜黏膜下剥离术的治疗，治疗效果与开腹手术和腹腔镜手术完全一样。早期肠癌，所谓的“早”有些标准，比如原位癌，即常说的高级别上皮内瘤变，或者分化比较好的黏膜内的早期肠癌，没有淋巴结转移；以及分化比较好的，即便有黏膜下侵犯，但是侵犯的层次比较浅，这些情况做内镜黏膜下剥离术的治疗效果与开刀一样。但是有些情况，比如分化程度比较差或者浸润深度比较深，甚至到达固有肌层，这种情况下不合适做内镜黏膜下剥离术，应该做外科手术。医生会根据情况，为患者选择一个最合适治疗方式。

ERCP手术是专门治疗胆胰疾病的微内镜下治疗技术,该治疗技术最大的优点就是微创，手术不经腹部，即不开刀，又叫不开刀的内镜下手术，病人腹部没有伤口。ERCP手术是从口腔经过胃进入十二指肠，然后在胆道和胰管里面进行相应的手术操作，所以腹部没有伤口，非常微创。而且术后大部分病人恢复的非常快，一般住院2-3天就可以出院。任何手术都有并发症，ERCP手术也有一定的并发症，最常见的并发症是术后的急性胰腺炎。大部分急性胰腺炎都是轻型胰腺炎，一般住院3-5天能够恢复。极少数是重症胰腺炎，发生率非常小，非常罕见。还有其他的并发症，比如出血或者穿孔等，发生率更低。随着内镜手术器械的发展和做ERCP手术医生技术的不断提高，ERCP手术后的并发症现在越来越少，非常微创且安全。

ERCP技术是比较高端的技术，其治疗费用，以上海地区为例，大部分在3-4万元之间，当然也要根据疾病的具体情况，比如疾病本身很复杂，可能费用会高一点。如果你疾病相对来说没有那么复杂，可能费用就会低一点。3-4万元的费用包括住院费用、手术费用、医生的操作费用、手术器械的费用。个别情况下，比如出现并发症，治疗并发症的费用可能会稍高。ERCP手术可以医保报销，医保能够承担相当一部分的费用。

内镜下黏膜剥离术是治疗早期胃肠道肿瘤的一种手术，其优势非常明显。 首先它不用开腹，也不像腹腔镜一样，腹部不需要打洞，是在胃肠镜下进行的手术方式。通常而言，通过胃镜或肠镜进入病变的区域，把病灶下面用生理盐水打起来，用电刀一点点的把病灶完全剥离下来，最大的优势是保留了器官。 过去治疗癌症不但要把肿瘤切掉，也要切除一部分长肿瘤的器官，即患有肠癌，仅把癌切掉并不够，还要把肠管切掉一部分，然后把剩下的肠管接起来。 而内镜下黏膜剥离术治疗肠癌只需要把病变的肠黏膜表面剥掉，肠道仍然完整，病人恢复非常快。一般术后2-3天就可以出院，48小时左右就可以进食，对病人的生理造成的不良影响非常小。

内镜黏膜下剥离术是经过胃镜或肠镜来做的，不用开刀。以早期胃癌为例，通过胃镜来做，做之前患者先进行全麻，胃镜经过口腔进入胃内，首先找到病灶的位置，用电刀进行标记，标记好之后在病灶下面注射有颜色的生理盐水，让黏膜的病变与肌肉完全分开，分开之后用电刀一点点的把病变的黏膜从肌肉层上逐渐剥离下来。当病变完全剥离下来之后，将病灶从胃经过口腔拿出体外。然后对切除的区域进行仔细处理，包括把裸露的血管夹闭、修复肌肉损伤等。病人回到病房以后，还会使用一些药物，防止术后发生并发症。这就是内镜黏膜下剥离术的手术过程。

食管平滑肌瘤是食管壁平滑肌细胞形成的瘤性增生，最后形成食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤为良性肿瘤，恶变的概率非常小，在临床上很少遇到食管平滑肌瘤转变成恶性的情况。食管平滑肌瘤虽然为良性，但是有一部分的食管平滑肌瘤会逐渐长大，最后会引起相应的症状，比如肿瘤在食管内二，食管管腔原本就小，如果肌瘤逐渐长大，会堵塞管腔，造成吞咽困难、胸骨后不适等一系列症状。所以如果食管平滑肌瘤比较大，建议切除，可以采用内镜下微创手术方法。如果食管平滑肌瘤很小或者是起源于黏膜肌层，比如一公分以下的食管平滑肌瘤，这种肿瘤长大的可能性不是特别大。在这种情况下可以定期随访观察，如果出现长大的趋势再切除也可以，如果没有长大，肿瘤一直比较小的情况下，可以进行长期的随访观察，无需急于切除肿瘤。

内镜黏膜下剥离术的术前准备主要有两类，一类是患者要做的准备，一类是医生要做的准备。对于患者而言，在手术当天，不能进食食物，需绝对禁食。对于医生而言，医生首先要判断患者的疾病是否适合做内镜黏膜下剥离术，如果经过判断以后认为适合做，还要进行相应的术前准备。肠道的内镜黏膜下剥离术，要进行清肠。上消化道的手术，比如食管和胃，禁食就可以。另外还要准备相应的手术器械，包括剥离的手术刀、止血设备等。患者更加要注意，自己的基础问题，比如高血压、糖尿病、心脏病，既往的用药史，如阿司匹林等药物，一定要向医生讲清楚，方便医生在术前进行全面的评估，这样医生在治疗的过程中会更加有把握，术后患者恢复的更快。术前还要进行评估，包括相关检查，例如术前血常规、凝血机制、肝肾功能等，这些检查都一定要完善。另外对于年龄大的患者而言，还要做肺功能、心脏彩超等检查，主要是为了手术的安全，做好充分的准备。

治疗胃肠道间质瘤目前首选手术切除，手术切除的方式有很多种，目前比较常用的有开腹手术和腹腔镜手术。近几年随着内镜手术的发展，目前内镜下的手术可以把间质瘤完全切除，但是也要根据肿瘤的大小。 一般如果肿瘤比较大或者向腔外生长，建议大家做外科手术或者腹腔镜手术。但是如果间质瘤比较小，建议选择胃镜下手术。 一般三公分以下向腔内生长的肿瘤，选择内镜下切除则非常好，可以完整的切除瘤体，同时保留胃壁。而外科手术，往往会进行楔形切除，切除瘤体的同时也会切掉一部分胃壁。 从损伤的程度来看，胃镜下切除的损伤更小，而且病人恢复的更快。当然并不是所有的胃肠道间质瘤都适合内镜切除，需要根据病灶的大小以及程度，比如分级、危险度。中危以上的肿瘤，进行外科手术比较好。 极低危或者低危的肿瘤，进行内镜下切除，也可以达到非常好的效果。