刘坤

蛛网膜下腔出血不一定会导致意识改变，即昏迷或神志不清楚。导致昏迷的情况如下： 1、重度蛛网膜下腔出血如外伤，很多蛛网膜下腔出血并不是单一的蛛网膜下腔出血，可能会合并本身外伤导致的多发脑挫伤、颅内血肿、脑干挫伤等情况，或短暂时间内可以引起弥漫性轴索损伤等疾病。该部分病人如果合并有蛛网膜下腔出血，意识恢复的情况与病程以及受伤程度直接相关； 2、单一的外伤蛛网膜下腔出血，极少会引起昏迷不醒，即使出现意识障碍也可能是短暂性意识障碍，通过药物或腰穿或腰大池引流等方式把血性脑脊液进行引流释放，从而可以恢复意识； 3、如果自发性蛛网膜下腔出血量很大，有原发动脉瘤或血管畸形或硬脑膜动静脉瘘等情况，要在处理原发病的基础上经过积极处理，从而让病人得到好的恢复，时间长短不一，可能是数天也可能数月，极少数病人会长期昏迷不醒。

脑缺血灶就是脑组织出现缺血的病灶，病灶可大可小。当缺血病灶非常小，不足1mm或者是仅为1-2mm，同时又位于不是很重要的部位，患者应积极进行有效的饮食控制、养成健康的生活习惯、控制高危因素。如果患者本身有血压高、血糖高、血脂高、体重高或者喜食油腻的食物，此时需要积极进行干预。 当真正出现严重的脑缺血症状时，也需要进行规范的抗血小板治疗以及他汀类的药物治疗，必要的时候可以对狭窄部位进行外科或者是介入的干预，从而达到有效的治疗。

原则上急性阑尾炎，包括化脓、坏疽、穿孔、单纯性及并发弥漫性腹膜炎等情况，都应采用阑尾切除的手术治疗。目前临床上主要以腹腔镜阑尾切除术为主，该手术技术比较成熟，临床治疗效果非常好，而且手术时间短、对人体创伤小、术后恢复快。按患者病情可选择单孔切除术、双孔或多孔切除术。但在腹腔镜应用受限、复杂性阑尾炎等情况下，应选择开腹手术，切除阑尾。

单纯脑梗出现脑积水的几率非常低，而脑出血之后出现脑积水的几率则非常高。因为脑出血到蛛网膜下腔或者是脑室内的出血可以导致脑脊液循环通道的堵塞，从而引起脑积水。 单纯脑梗塞出现脑积水的情况并不多见或者是这种说法不一定完全准确。患者也可能本身在患有脑梗塞的情况下又患有引起脑积水的疾病。严重脑梗塞出现严重颅压高时可能会影响脑脊液循环通道，此时可能就会有脑积水的情况出现。当水肿高峰期度过之后，可能脑积水可以得到逐渐的缓解。 因此，需要非常有效、清晰地判定导致脑积水出现的原因和相关性。

通常情况下，脑积水的并发症主要有分流管堵塞、分流管道感染、颅内感染、穿刺道感染、颅内引流过多或引流不畅、穿刺道出血、肠梗阻、管道脱落、管道断裂等。 脑积水术后并发症相对较多，但是很多患者在出现脑积水的情况下又不得不采取手术的方式治疗疾病。其中主要的并发症还是分流不畅、管道堵塞、感染等。所以对脑积水的手术需要非常严谨、规范，从而尽量避免手术并发症的发生。

脑积水有很多种，比如老年人出现脑积水可能会出现痴呆的症状、走路不稳或者是小便失禁等。成年人或者是小孩出现脑积水可能会出现颅高压，可表现为恶心、呕吐、头痛、视力模糊或者反应迟钝等情况，严重的脑积水甚至可以导致意识障碍。 所以不同年龄、不同程度的脑积水，患者临床症状或者临床表现不一样。即使发现有脑积水，但患者不一定有症状；也有可能没有脑积水，但患者会存在临床的症状。所以需要引起高度的重视，比如颅压正常，但是影像学检查上可见脑室稍大，存在轻度的脑积水。这种情况也可以导致严重的症状，需要积极进行干预。

脑积水与脑萎缩不同，首先需要进行鉴别诊断。脑积水患者的脑组织本身没有萎缩，只是脑室会扩大，属于主动的过程；脑萎缩主要是因为脑组织本身的萎缩，从而导致脑室的被动扩张。 对于脑积水主要是通过手术的方式进行治疗，在早期可能会进行药物治疗，比如常用的乙酰唑胺。但乙酰唑胺在长期的评估随访过程中效果并不理想，所以逐渐不被采用。现在对于脑积水的治疗方式主要是脑室-腹腔分流术、腰大池腹腔分流术、神经内镜治疗、脑室心房分流术等。 对于脑萎缩而言，目前没有绝对有效的治疗方式。而出现脑萎缩或者是脑积水的原因有多种，所以首先需要治疗原发疾病，并且在治疗原发疾病的基础上更有效地治疗脑积水和脑萎缩。脑萎缩后期主要是采用药物和高压氧等康复手段来达到有效治疗的目的。

讲解医师：刘坤  （副主任医师）
就职单位：深圳市罗湖区人民医院急诊科
胃穿孔的手术治疗方法分两种：第一、穿孔单纯的缝合术。第二、彻底的溃疡手术。第一个方法，穿孔单纯缝合术适用于腹腔渗出比较多、污染比较严重、病人体质比较弱、一般情况比较差的病人。在行胃溃疡穿孔缝合的时候，可同时行选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样可以既解决穿孔问题，也对溃疡进行了根本性的治疗，效果良好。第二个方法，彻底的溃疡手术。这种方法适用于病人一般情况较好、有幽门梗阻或者出血的病史、穿孔的时间在12小时之内、腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿比较轻。彻底的彻底性的手术包括：胃大部切除术、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切切除术、高选择性迷走神经切断术等。

讲解医师：刘坤  （副主任医师）
就职单位：深圳市罗湖区人民医院急诊科
胃穿孔的检查方法：第一、体查。病人屈曲位平卧在床上，按腹部，整个腹部肌紧张，全腹部都有压痛、反跳痛，以上、中腹的压痛比较明显。第二、血液学的检查，白细胞跟中性粒细胞都升高，病情重会升高得比较厉害。还有B超的检查，如果有穿孔，胃液或者食物残渣流出来，我们可以看到腹腔内有液体残留，还有气腹。X光检查可以看到膈下游离气体。最清楚的检查就是CT了，腹部CT可以看到膈下的游离气体、液体的渗漏，或者食物残渣的渗漏。

脑组织有很多神经细胞，脱髓鞘是神经细胞病变的一种。很多患者出现出血、缺血或本身伴发有脑血管疾病的情况下，可以出现脱髓鞘的影像学改变。脑缺血脱髓鞘的患者可以出现记忆力下降，甚至痴呆的征兆。而处理脑缺血脱髓鞘，则需要积极治疗原发病，也就是控制脑缺血的高危因素。 原则上，对于脑中风或者脑卒中出现了脑缺血或脑出血的患者，需要积极治疗原发病、控制高危因素，不用过于纠结因为缺血时间过长导致的神经细胞脱髓鞘。另外，脑缺血后患者可能出现后遗症。