刘从清

关节镜手术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，对于关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响，有人将关节镜手术与骨折内固定、人工关节置换并称为20世纪骨科领域的三大重要进展。关节镜手术风险有以下几点： 1、术后关节有可能存在积液、积血，可以通过加压包扎、关节穿刺抽液处理，如反复出现关节积液，可用小剂量的类固醇注射治疗； 2、发生组织水肿，无需特殊处理，一般在1-3天内自行消退； 3、导致膝关节强直，多见于半月板缝合术后患者佩戴膝关节支具后，未能及时行关节活动锻炼导致膝关节僵硬，应及时和主管医生和康复师联系，及时功能锻炼； 4、可能出现深静脉血栓，术后下肢使用弹力绷带加压包扎，同时及时进行踝泵锻炼，促进血液循环、预防血栓； 5、可能出现关节内感染，术中应动作轻柔，缩短手术时间，糖尿病患者应控制血糖在理想的范围内，营养不良者应加强营养、提高机体抵抗力。术后出现感染应予以抗生素抗感染，如抗生素治疗无效可行关节灌洗及引流术。

全髋关节置换术后康复锻炼根据术后身体恢复的情况，可以分以下几个阶段进行： 1、术后第1天康复训练以恢复肌肉力量和促进下肢的血液循环，防止血栓形成为目的，可以暂时不活动髋关节； 2、术后第1-3天应将下肢略抬高，促进下肢的血液回流，做踝泵功能锻炼。踝泵锻炼就是慢慢将脚尖向上勾起锻炼胫前肌，再向远伸使脚面绷直，锻炼小腿后的后侧肌群，促进血液循环，预防肿胀及血栓，每1小时做5-10次，每个动作持续3秒。还可进行股四头肌收缩练习，保持大腿前方肌肉绷紧，方法是向下压尽量伸直膝关节，保持10-15秒，每隔10分钟练习10次，直到感觉大腿肌肉有些疲劳为止，通常手术后立即开始直到完全康复； 3、术后第4-7天患肢肿胀逐渐消退，可以开始进行卧位髋关节活动，以恢复肌肉力量，逐渐增加髋关节的活动度，可在助步器的帮助下、家人的保护下开始下地行走； 4、术后8-14天体力完全恢复，应该增强完全恢复的信心，巩固锻炼的成果，进一步加强患肢的力量锻炼，继续加强屈腿抬高锻炼，锻炼患肢的肌力，循序渐进的扶助步器下地行走活动； 5、术后4-6周内需在助步器及陪护人的保护下下地行走，行走量不宜过大； 6、术后1个月内患肢屈曲髋角度不应大于90度，侧卧位时两膝之间需要夹枕头，1个月后无需再夹枕头，3个月后可视康复训练的情况逐步练习下蹲活动。

膝关节镜手术是通过很小的切割孔洞，一般为2-3个，将照明的透镜金属管插入关节腔内，将关节内部的图像在监视器上放大，观察关节内的病变情况。同时从另外的小切口孔插入检查或手术器械，在电视监控下进行全面的检查和手术操作，是近年来才发展起来的新技术。 关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，并且图像经过放大，比传统关节切开手术看得更加全面、更加准确，检查和治疗可以同时进行。由于切口小、创伤少，术后瘢痕少、并发症少，康复较快，所以绝大多数膝关节疾病都适合关节镜手术，如不明原因的关节肿胀、滑膜炎、关节内感染、轻中度创伤性骨关节炎，或老年性退变性关节炎、关节内游离体、半月板损伤、交叉韧带损伤、急性关节扭伤、髌骨半脱位等。

关节镜手术是微创手术，恢复快，但手术成功只是成功一半，通过正确的功能锻炼恢复膝关节的活动度和力量还是十分有必要。一般推荐每天做2次或3次、每次20-30分钟的功能锻炼。康复锻炼的指导方式根据不同的手术方式、不同患者采取不同的方法，康复锻炼内容包括术后当天用软枕将患肢抬高或做踝关节背伸运动，即所谓的踝泵肌肉收缩活动。 其它锻炼分阶段进行，如肢体抬高，主、被动的伸屈肌的训练，以及下肢下地行走，全向、侧向踏步练习等。随着锻炼强度增加患者可能会有疼痛不适，如果在特殊锻炼活动后，膝关节出现肿胀或疼痛，应该减少或停止锻炼，直到症状感觉好转。如果症状持续存在，应该及时与医生取得联系。

抽屉试验又称为推拉试验，是用于前后交叉韧带是否损伤的一个检查。其中前抽屉试验的具体检查方法是患者平卧在床上，膝关节屈曲90度，双足平置于床上保持放松，检查者坐于床上抵住患者的双足使之固定。双手握着膝关节的胫骨端向前拉小腿，如果出现了胫骨前移比肩侧大于5mm为阳性，说明前交叉韧带部分或完全断裂。 后抽屉试验用于后交叉韧带损伤的检查，患者仰卧位下膝关节屈曲90°，双手放在膝关节后方，拇指放在伸侧，重复向后推拉小腿近端，胫骨在股骨上向后移动为阳性，提示后交叉韧带部分和完全损伤。前后交叉韧带损伤严重的患者，需要做交叉韧带重建手术。

肩关节镜的手术指征包括一下几个方面： 1、肩袖损伤，也就是肩袖撕裂，可以采用微创方式对肩袖撕裂的部位进行修复； 2、肩关节感染、肩关节骨性关节炎、肩峰撞击综合征、肩锁关节炎、肩关节内游离体、肩关节失稳。肩关节失稳是由于肩关节脱位后造成关节囊不稳定，肩关节镜手术中可以运用吸附器械直接把关节囊无创修复，对关节周围骨折同样也可以进行肩关节镜下修复治疗。 肩关节镜是一种先进的微创手术，由于肩关节解剖比较复杂，关节间隙较小，关节周围血管神经较多，所以手术技术要求非常高。手术通过皮肤上较小的小孔插入关节镜到关节内探查关节内的病变，同时通过另外一个小孔把特殊器械放入关节内，清理病变或修复病变的组织。近年来肩关节镜技术发展很快，这种微创技术手段也使广大病患从中受益良多。

肩关节镜是一种先进的微创手术。由于肩关节解剖比较复杂，关节间隙较小，周围血管神经较多，所以手术技术要求比较高。在全麻下进行手术，术后护理难度比较大。具体的护理要求如下： 1、患者全麻术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，监测生命体征变化； 2、患肢抬高25-30度； 3、术后6小时内禁食禁水； 4、术后如果未行肩袖修补术，可用三角巾悬吊，肘与胸之间放置一软枕，关节保持轻度外展位，有肩袖损伤修补术的患者可给予肩关节外展支具固定于外展位60度； 5、观察切口敷料渗血情况，如有渗血要及时更换敷料； 6、观察患肢肢端皮肤、温度、颜色、运动、感觉等情况，以及患肢有无肿胀，警惕血管损伤的可能性； 7、注意疼痛的部位、性质以及持续时间，必要时遵医嘱应用止痛剂； 8、术后24小时指导患者功能锻炼，根据医嘱可进行肩关节周围力量训练和适度的肩关节活动度训练。

半月板损伤可以做关节镜手术。膝关节半月板损伤可由于外伤退变引起，因剧烈外伤引起的半月板损伤可并发膝部软组织损伤与侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、关节囊损伤、软骨面损伤等。往往也是产生损伤后肿胀的原因，可出现膝关节局部疼痛，部分患者有关节交锁现象或膝关节关节弹响。磁共振下半月板损伤程度的分级如下： 1、0级完全正常； 2、Ⅰ级有部分变性； 3、Ⅱ级有部分半月板损伤但没有达到关节面，也没有贯通或者撕裂； 4、Ⅲ级损伤，已经贯穿整个半月板的全层； 5、Ⅳ级是关节面损伤，关节半月板有可能会出现缺失或缺损，属于比较严重的类型。 通常依据半月板损伤的程度选择保守或者是手术治疗，Ⅰ-Ⅱ级损伤可以进行保守治疗，Ⅲ-Ⅳ级损伤多需行关节镜下手术治疗。

髋关节置换又称为人工髋关节置换，将人工假体包含股骨部分或髋臼部分利用假体嵌压，骨水泥和螺钉固定在正常的骨质上面，以取代病变的关节，重建患者髋关节的正常功能。髋关节置换术后的护理要求如下： 1、术后6周患者在卧床时双腿间要夹外展枕； 2、术后麻醉消退后应尽量多做踝泵功能锻炼，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟，用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管，防止血栓形成，这种方式不但对于中老年患者，其实对年轻患者也有很好的效果； 3、术后1-2天下地行走，不要坐矮椅，髋关节不要过度的屈曲内旋，不要侧卧位； 4、第1个月可以扶助行器或双拐，第2个月可以扶单拐，第3个月可以用手杖保护， 6-12个月基本上可以正常行走。

关节镜虽属于微创，术后康复较快，但因需要麻醉及术后护理，故需要住院观察。首先要对患者全身状况进行评估，通过完善术前各项检查，包括血常规、尿常规、电解质常规和免疫检查、出凝血功能检查、心电图、胸片等检查。了解患者入院时的身体状况，有无其它疾病及既往用药的情况和药物过敏史等。 术前应指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，增加营养供给，密切观察患者各项生命体征，女患者要注意是否在月经期，高血压、糖尿病患者控制血糖、血压在理想的范围。手术前6小时禁食，麻醉方式为腰麻或硬膜外麻，手术后要禁食6小时，及时进行康复功能锻炼，术后视情况决定何时出院。