侯春胜

烧伤深度现在分为5个度：Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度。Ⅰ度就是比较浅的表皮烫伤不会起水泡，可能有点红，浅Ⅱ度一般起水泡，还有深Ⅱ度比较严重。 浅Ⅱ度和深Ⅱ度区别如下： 1、真皮颜色：浅Ⅱ度起水泡以后，真皮是浅红色的，或粉色的，真皮是有活力的；深Ⅱ度是起水泡以后，真皮是白色或鲜红色的，颜色比较暗，真皮已经受损； 2、疼痛的严重程度：疼得比较厉害就是浅Ⅱ度，痛觉比较不明显，痛觉比较迟钝一般就考虑深Ⅱ度； 3、后果：浅Ⅱ度烧伤愈合以后基本后果不严重，一般不会留疤。但是深Ⅱ度愈合以后要留疤。

烧伤疤痕很多方式都可以去掉，常用硅酮类药物如膏剂或疤痕贴，疤痕贴成分也以硅酮类为主。 还有弹性压迫材料如弹力套、紧身衣，根据疤痕部位和程度不同进行定做，也可以从网上或专业机构购买。 还可以做激光或离子术、放射线等治疗。激光一般二氧化碳点阵相对较好，点阵激光可以使疤痕变软、变薄，变得不明显。 还可用染料激光，染料激光可以促进疤痕红色消退，减轻增生程度。一般疤痕不需要进行放射线治疗，但是特别严重的增生性疤痕可以做放射线治疗。 还可做手术，疤痕可以切除缝合，或皮瓣改形、植皮、皮瓣移植。手术后要接受保守治疗如疤痕贴、疤痕药膏，或用弹力套压迫等都是常用方法。 疤痕疙瘩可以打肉毒素或打长效激素，这些是目前用得比较多的方法。总体来说是一种综合的治疗手段，但是疤痕一旦形成以后，要想完全去掉，有时候也比较困难，可能表面看已经好了，实际深部还未完全治愈。

深Ⅲ度烧伤完全恢复较为困难。深Ⅲ度烧伤除了皮肤全层坏死以外，还有皮下组织甚至下层肌肉坏死，一般里面会有深部血管神经裸露或骨外露。这种程度的烧伤，一般会有后遗问题如疤痕、色素，还有疤痕挛缩、畸形、功能障碍，完全恢复是比较困难的。随着现在医学科技的进步，治疗效果越来越好，尽量使其达到以前的外形、外观和功能。但个体差异比较大，部分患者疤痕就比较明显，色素也比较严重，对外形、功能是有影响的。深Ⅲ度烧伤愈合以后可以用康复治疗手段，如用功能康复支具，用抗疤痕药物，用弹力套对功能、外形恢复很有好处。深Ⅲ度烧伤很多情况下，植皮已经无法满足需要做皮瓣移植，不但要移植皮肤还要带上皮下组织，甚至带上肌肉一起移植覆盖创面。

Ⅲ度烧伤愈合期要具体情况具体分析，因为Ⅲ度烧伤主要看面积有多大，如面积0.1%，可能1个月或半个月就愈合了。但要是面积很大如90%，甚至100%的烧伤，可能需要3个月甚至半年时间。因为Ⅲ度烧伤一般都需要植皮，如果面积比较小做1次手术或2次，创面就全覆盖了，这很快愈合了。 如果面积是90%以上，可能就要分期植皮，需要植10次甚至20次植皮都有可能，这时就可能拖到3个月甚至半年时间。Ⅲ度烧伤面积如果很大，治疗是一个系统工程，不光是植皮，如病人抗感染，呼吸功能、心功能的恢复，还有营养支持，反复多次手术、护理还有功能康复等一系列治疗，工作量很大，病人比较痛苦，风险比较大。总而言之，Ⅲ度烧伤愈合期的长短由烧伤总面积决定。

烧伤后爪形手畸形可采取牵引联合植皮的治疗方法。烧伤后爪形手临床上比较常见，爪形手一般是手背烧伤，或全手烧伤以后的一种比较严重的畸形。特点就是掌指关节背伸，指间关节屈曲，掌骨可以消失，正常掌骨是弧形朝前的，爪形手对手功能影响特别大。还可以有虎口粘连、指腹粘连，这都是比较严重的畸形，是一种复合畸形。 爪形手治疗传统植皮比较多，但植皮以后疤痕还会有挛缩，毕竟畸形和矫正不太彻底，可能需要反复多次手术，并且手术本身也会造成新的疤痕，因此爪形手植皮效果有很多情况下不是太理想，爪形手疤痕松解以后要做牵引联合植皮，或先牵引后植皮，先植皮后牵引都是可以的。 牵引联合植皮可以有效地避免反复多次手术，牵引本身不会带来疤痕，不会导致疤痕增生挛缩，并且牵引可以有效地避免植皮以后的皮肤回缩，对手功能后期康复是很有帮助的。因此目前为止严重烧伤爪形手植皮联合牵引的效果可能是最好的。现在还有专家做手背皮瓣移植，疤痕松解以后再把手背做皮瓣移植也可以。还有做腹部扩张以后的皮瓣移植，效果也不错。植皮以后或牵引拆除以后，还要做功能防护支具，支具分固定支具和活动支具，效果都可以。支具白天可以不戴，让病人自由活动，晚上一定要戴。

皮瓣移植大概分2个大类：一个是带蒂皮瓣，一个是游离皮瓣。具体如下： 1、带蒂皮瓣：它是皮瓣的一部分，和人体连在一块的，连的这部分就叫皮瓣蒂部，蒂部里有动脉、静脉、毛细血管，可以给皮瓣供血，这种皮瓣就不需要接血管； 2、游离皮瓣：它和人体完全分开，再接到没有的地方，这种皮瓣移植以后就需要接血管。 这两种皮瓣各有优缺点，游离皮瓣是比较随意，但是需要接血管，风险相对稍微大点，收缩时间、手术精细程度，要求都比较高，时间也比较长。带蒂皮瓣设计和操作都比较简单，时间比较短，但有时供区受区的限制也比较多，适应症有时也受限制。 总的来说，游离皮瓣和带蒂皮瓣临床上现在都在用，根据病人条件的不同、受伤程度不同、供区条件不同，还根据医院条件，大夫个人条件或习惯的不一样，可能具体情况具体选择，现在都在用。

烧伤深度分的Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度，还有Ⅳ度。Ⅲ度烧伤就是皮肤全层坏死，Ⅲ度烧伤的后果要看烧伤面积和他部位，具体情况如下： 1、烧伤面积：如果是1%的Ⅲ度烧伤，就是病人只用一个巴掌大小的区域烧伤，稍微轻点。但如果是50%的烧伤，就是病人全身一半的皮肤都烧伤了，后果就很严重，对全身的打击都特别大，会危及生命体征，造成液体丢失，还对脏器功能造成损害； 2、烧伤部位：同样都是1%的烧伤，在脸上后果就很严重，在手上后果也比较严重，但创面在脊背上或肚皮上，后果就要轻得多。 Ⅲ度烧伤一方面是深度，一方面是部位和面积，这些因素进行综合，光是深度，不能说明严重程度。Ⅲ度烧伤以后的常见问题就是疤痕增生、疤痕挛缩，还有色素沉着，还会影响功能，或影响儿童发育。

Ⅲ度烧伤若面积较小则可自愈。烧伤深度一般分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度，还有Ⅳ度。浅Ⅱ度就是表皮烧伤，深Ⅱ度就是表皮和真皮浅层烧伤。Ⅲ度是皮肤全层，表皮和真皮全部坏死。Ⅲ度烧伤，烧的面积比较小是可以自愈的，烧的面积比较大就不能自愈，需要手术植皮。烧伤自愈的前提是深层组织必须有较正常的皮脂腺或汗腺，就是皮肤附件或真皮深层组织，变成皮皂以后上皮化，就愈合了。特别小的面积如1cm或2cm以下的烧伤就可以通过爬行愈合，即周边表皮爬过去进行愈合。 Ⅲ度烧伤面积较大时，如果不植皮可能会导致严重感染，甚至伤口加深，对病人生命体征、营养状况、脏器功能都会造成损伤。所以大面积Ⅲ度烧伤需手术植皮，否则部位较多、面积大、长期不愈合时可能危及生命。

手烧伤或手术以后的功能恢复特别重要，功能锻炼方法具体如下： 1、主动的功能锻炼，如主动捏、抓、伸、屈、内收、外展这些功能锻炼，在专业人员指导下可以有效锻炼； 2、做水疗、蜡疗以后手皮肤都比较柔软，对功能康复很有好处； 3、功能康复支具效果也很好，支具大体分为固定支具和活动支具，固定支具就是防止皮肤挛缩，防止瘢痕挛缩，活动支具就是促进手指运动； 4、可以做激光治疗软化瘢痕； 5、可配合使用器械，被动的活动双手的小关节，效果更好。但是因为每个人手的形状、畸形程度、部位都不太一样，器械锻炼有时一定要和手比较合适才行，要是器械和的手形状不太合适，强行锻炼容易把手拉伤，一定要有专门的康复师在旁边指导。

皮瓣移植后大多5-7天左右可基本判断是否成活。皮瓣移植以后需要观察皮瓣的血供情况，如看皮瓣的颜色、温度，还有毛细血管充盈反应，大概判断皮瓣血供好不好。病房温度要求比较高一点，需要温度在26℃-30℃左右，温度不能太低，否则皮瓣血管会痉挛，痉挛以后供血就会很差。 还需要观察皮瓣有没有出血，局部需要制动，不能活动太多，太多可能切口会裂开，手术部位可能需要抬高。术后一周以内是皮瓣成活的危险期，要过了一周以后，基本上就能确定皮瓣是不是成活，估计需要两周拆线。带蒂皮瓣5-7天基本上就能判断是不是成活，一周以后皮瓣再坏死的可能性不太大。